ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2.3.ppt

SYNERGY研究：PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险 交叉治疗出血分类 UFH组 与不交叉相比OR(95%CI) P值 依诺肝素组 与不交叉相比OR(95%CI) P值 GUSTO严重出血 0.89(0.12-6.53) 0.904 3.38(1.63-7.00) 0.0001 TIMI主要出血 3.89(1.61-9.37) 0.002 2.68(1.63-4.40) 0.001 TIMI小出血 1.50(0.77-2.89) 0.230 1.69(1.20-2.39) 0.003 任何输注 4.36(2.32-8.20) 0.0001 2.56(1.75-3.75) 0.0001 红细胞输注＞2个单位 4.69(1.79-12.3) 0.002 2.92(1.61-5.30) 0.001 White HD,et al. Am Heart J 2006;152:1042250 SYNERGY研究：随机、开放标签、多中心研究，共入选4687例接受PCI治疗的高危ACS患者，随机分为依诺肝素组（n=2323）和UFH组（n=3427）,随访30天。主要终点：30天死亡或心梗；主要安全性终点：主要出血。研究中接受依诺肝素的患者中12%在随机后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在随机后交叉使用了依诺肝素。 UFH：普通肝素；LMWH：低分子肝素 * ppt课件 策略2：优化介入操作减少血管径路相关出血 MATRIX研究：桡动脉径路较股动脉径路降低BRAC3-5级出血2 共识指出1： 在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血 股动脉径路 桡动脉径路 2.3% 1.6% RR=0.67(0.49-0.92)，P=0.0128 33% 时间（天） BRAC出血3-5级累积发生率(%) MATRIX研究：随机、多中心、劣效性研究，入选8404例STEMI或NSTEMI患者，随机经股动脉径路（n=4197）或桡动脉径路（n=4207）行冠脉造影和PCI。随访30天。主要不良心血管事件：全因死亡、心梗或卒中复合终点；净不良临床事件：非CABG相关主要出血（BARC 3-5级）或主要不良心血管事件复合终点。 1.中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813—824. 2. Valgimigli M,et al.Lancet.2015;/10.1016/S0140-6736(15)60292-6 * ppt课件 策略3：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 出血风险 PCI后时间 ACS合并房颤患者联合用药推荐 低-中危 (如，HAS-BLED=0-2) 高危 (如，HAS-BLED≥3) 0 4周 6月 12月 终生 支架类型 不考虑 不考虑 三联 A C + + 双联 / O A C + 持续时间据情况而定 口服抗凝药(VKA或NOAC) 阿司匹林100mg/d 氯吡格雷75mg/d O 单药治疗 O A C O 三联 O A C + + 双联 / O A C + Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315 中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824 合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分发评估出血风险 对于出血低中危（0-2分）的患者，无论置入BMS还是DES，均建PCI术后三联抗栓药物（OAC+标准DAPT）应用6个月，6-12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物 对于出血高危（≥3分）的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定 * ppt课件 策略4：应用质子泵抑制剂预防消化道出血 胃肠出血风险较高者应使用PPI减轻消化道损伤并预防出血： 建议在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可考虑继续或间断服用 胃肠道溃疡或出血病史 长期使用NSAIDs或波尼松 年龄≥65岁 消化不良 胃食管反流病 幽门螺杆菌（Hp）感染 长期饮酒 具有下列两项或更多危险因素： 中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824 1 2 3 NSAIDs：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂 * ppt课件 氯吡格雷与PPI联用降低血小板抑制效果，增加心血管事件风险 共识指出2： 部分PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯吡格雷的抗血小板作用，对于服用氯吡格雷的患者，仍建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物