胆囊结石并胆囊炎-完整病历.docVIP

XX市人民医院病历 姓名：王叶 住院号：1606555 - PAGE 1 - 医师签名： 入 院 记 录 姓名：王叶 单位：无 性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号 年龄：77岁 入院时间：2016-12-5 15：30 婚姻：丧婚 记录时间：2016-12-5 17：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及家属 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹 *********** 主 诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。 现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎” 收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。 既往史：患者有高血压病史20余年。否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 　　循环系：患者有高血压病史20余年。无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛。 　　消化系：否认腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 　　淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 　　头部 　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 　　乳房 视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。 　　 触诊：未触及明显异常。 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。 　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧