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申 请 书
申请人： （签名或盖章）
时 间： 年 月 日
填 写 须 知
1、填写本申请书前，请先读本《填写须知》 。
2.本申请书必须用钢笔或签字笔书写，字迹要工整，内
容要简明扼要，申请人必须填写清楚申请人的姓名、性别、
出生时间、工作单位、职务（工种） 、家庭住址、通讯地址、
联系电话、邮政编码及被申请人名称、住所地、法定代表人
名称和职务、单位性质、用工形式、联系电话、通讯地址、
邮政编码。
3 、请求事项，即申请人要达到的目的。仲裁请求，必
须逐项书写清楚。
4 、写明事实与理由，要求申请人将争议发生的经过及
申请人所持的观点交待清楚。叙述时，观点必须鲜明。
5 、申请人签名，要求申请人本人填写，并填写清楚日
期。 6、如申请人诉多个被申请人时，可按照本《申请书》
的格式样本制作，增加被申请人，纸张大小要求 A4 型号。
如用人单位作为申请人时，申请人的基本情况可参照本《申
请书》格式中被申请人的基本简况来设计、制作，被申请人
的基本简况可参照本《申请书》格式中申请人的基本简况来
设计、制作。
7 、“事实与理由”部分的空格不够时，可增加中页。
8 、申请书副本份数应按被申请人的个数提交。
9 、被申请人向劳动争议仲裁委员会提交答辩书时，纸
张及字大小要求 A4 型号， 3 号字型。
申 请 书
申 请 人： 性别： 出生时间：
工作单位： 职务（工种） ：
家庭住址： 通讯地址：
联系电话： 邮政编码：
被申请人： 住所地：
法定代表人： 职 务 :
单位性质： 用工形式：
通讯地址：
联系电话： 邮政编码：
请求事项：
事实与理由：
此致
西安市劳动争议仲裁委员会
附：申请书副本 份
申 请 人： （签名）
申请时间： 年 月 日
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