课件：脑动脉瘤麻醉终极版.ppt

术中脑内压的控制策略 3脱水治疗 渗透性利尿—甘露醇 ？剂量：0.5-1.0g/kg。 增大剂量可延长作用时间，但不会更有效的降低颅内压 ？速度：10-30min 快速滴注引起血管扩张，增加脑血流和升高颅内压，降低血压 ？所有的病均使用 心功能较差者慎用 4 皮质激素：地塞米松（抗炎最强、首选）、较“强化可的松”大30倍，钠潴留甚微。早应用，术前用。10-20mg/次。 术中脑内压的控制策略 5过度通气 脑血流的调节 血液—代谢偶联机制 调节因素： PaCO2（主要） PaO2 自身调节 神经源性调节 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 术中脑内压的控制策略 是紧急处理高颅内压的主要措施 控制在30mmHg 左右 过低---脑血管收缩，可致脑组织灌注不足 最好监测SVO2进行评价 SVO2＜50%，提示低灌注，有脑缺血的可能 对CO2张力反应受损时效果差 效果短（4h），4h后CBF恢复至90%。 2010年7月医学信息报《神经外科手术麻醉管理要点》中指出:轻度的过度通气维持PaCO2在30-35mmHg时降低ICP最明显，而低于25mmHg时可能发生脑缺氧。 降低术中脑代谢的措施 脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖 葡萄糖→ 丙酮酸 → 三羧酸循环 →ATP ↓ 乳酸→ 大量的H+，少量的ATP 降低术中脑代谢的措施 CMR的影响因素 1脑功能状态 睡眠↓ 昏迷 ↓↓ 癫痫↑↑ 2 麻醉药 氯胺酮 、 N2O ↑ 丙泊酚 ↓ EEG等电位时，麻醉药 ↑ CMR不进一步的降低 3温度 下降1℃，CMR下降6% EEG等电位时，温度 ↓ CMR进一步的降低 降低术中脑代谢的措施 措施： 1控制适当的麻醉深度 减少脑组织的电生理活动 BIS 2合理的应用麻醉药 巴比妥类药、丙泊酚、依托咪酯 3 亚低温状态 全身的亚低温：中心温度34-35℃ 局部的亚低温：冷盐水冲洗术野 降低术中脑代谢措施 药物脑保护的再认识 机制： 降低CMRO2 减少兴奋性毒性的损害 抑制兴奋性神经的传递 激活信号内的级联通道 保护性基因表达增加 清除自由基 药物脑保护的再认识 吸入性麻醉药 异氟醚、七氟醚、地氟醚 来源于动物实验 预处理、后处理都有效 吸入浓度＜1.5MAC 缺乏临床的实验研究结果 术后认知功能障碍是否有关？ 药物脑保护的再认识 静脉麻醉药 硫苯妥钠、丙泊酚 依托咪酯（CMR↓、但抑制NO合成酶、NO合成↓，加重脑缺血） 氯胺酮（CBF、CMRO2↑) 芬太尼 药物脑保护 注意事项： 低渗----脑水肿 高血糖----脑缺血 过度换气---血管痉挛 利多卡因、亚低温、血液稀释降低脑耗氧 监 测 措 施 1有创动脉压 桡动脉、足背动脉 2中心静脉CVP 锁骨下静脉（首选） 3持续的PetCO2 不能等同于PaCO2监测 4BIS 值 了解脑电活动 5血气分析 SVO2 反映CO的变化 评估全身氧供与氧耗之间的平衡 确定输血指征＜50%(65%-85%) SVO2 ＞65%氧储备适当 SVO2 35%-50%氧储备不足 神经外科围手术期补液的特殊性 补液特点： 1病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液的紊乱。 2颅内压增高、脑水肿常见。输液时必须考虑此点来确定输液量、质、速度，稍有不慎就可引起致命的脑疝。 3血脑屏障是脑组织特有的特殊功能，除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须纠正。 4全麻过度换气易造成呼吸性碱中毒。 5异常的排泄包括呕吐输液时也要考虑。 神经外科围手术期补液的特殊性 输液种类、输液量和输液方法 种类：BBS、0.9%生理盐水、甘露醇 补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑麻醉引起的体液的变化，术野的蒸发及生理不显性失水，失血及第三间隙体液的丢失，全麻引起血管扩张、血容量相对不足。因此，在麻醉开始阶段应常规输注500ml的平衡盐液，术野的蒸发及不显性失水量，一般手术可按3-4ml/（kg.h），中等手术5-6 ml/（kg.h），特大手术7-8ml/（kg.h）。对于少量及中等度失血，单纯用晶体液即可。大量失血，晶胶红悬。对于第三间隙体液的丢失，脑手术一般为6ml/kg，宜选用BBS.