20161025晚自习《病历书写规范》课件.pptVIP

麻醉相关记录 麻醉前访视：麻醉医师于手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉协议书。 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。? 7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。? 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。? 9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。? 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 ?11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。 手术记录内容： 1、体位。? 2、手术部位消毒方法。? 3、手术切口及组织分层解剖。? 4、手术步骤，术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。? 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。? 植入性或介入耗材唯一识别码粘贴于病历中，如系于手术室中手术病人，粘贴于“西安医学院第二附属医院手术患者护理记录单”反面；如系局麻手术或介入性手术/(操作)，唯一识别码粘贴于手术记录背面。 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 记录格式同一般病程记录格式。 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 其他记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 医 嘱 检查申请单 由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。 病 情 评 估 病情评估 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断 C1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 C2. 实施评估的医务人员具备法定资质。 C3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 C1. 根据患者的病情评估，制度适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 C2. 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 C3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 C4. 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 病情评估 4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 C1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 C2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题