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卫生人力基本信息调查表 表 号：卫计统2-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]107号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2015年 机构名称(签章): 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　----　　　　　 --- 11 姓名___________________ 12身份证件种类(1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照) □ 13身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 14 出生日期 □□□□年□□月□□日 15 性别代码(1男，2女) □ 16 民族_______________ 17 参加工作日期 □□□□年□□月 18 办公室电话号码 □□□□□□□□ 19手机号码(单位负责人及应急救治专家填写) □□□□□□□□□□□ 20 所在科室_________________ （填写如：内科、口腔科、医疗美容科、中医科等） 21 科室实际名称_________________ 22 从事专业类别代码 □□ 11执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士 31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员 69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员 23 医师/卫生监督员执业证书编码 □□□□□□□□□□□□□□□（证书相片下15位编码） 24 医师执业类别代码 (1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) □ 25 医师执业范围代码 (可多项) _________________________________（同医师执业证上写的执业范围） 26 是否注册为多地点执业医师(Y是 N否) □ 第2执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□ 第3执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□ 27 行政/业务管理职务代码(1党委(副)书记 2院(所、站)长 3副院(所站)长 4科室主任 5科室副主任)□ 28 专业技术资格(评)名称 ___________ （填写如：主任医师、医师、医士、护师、护士等） 29 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □（对应上项填） 30 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下) □ 31 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □ 32 所学专业名称__________ 33 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______ 34 年内人员流动情况□□ 调入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他 调出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员 29 其他 35 调入/调出时间□□□□年□□月 36 编制情况 (1编制内 2合同制 3临聘人员 4返聘) □ 37 全科医生取得培训合格证书情况（限参加培训人员填写）□ 1住院医师规范化培训合格证(全科医生) 2全科医生转岗培训合格证 3全科医生骨干培训合格证 4全科医生岗位培训合格证 38 是否由乡镇卫生院或社区卫生服务机构派驻村卫生室工作 (Y是 N否) □