自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表.docVIP

【自闭症、孤独症】 自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （A、M、S或X） 备注 ★1 依附情绪行为 回应行为反应 对成人的行为作出反应 ★2 依恋情绪行为 与照顾者分离时的反应 ★3 情绪理解 情绪识别 分辨成人的语气 ★4 理解成人的表情 ★5 回应他人 安慰和帮助别人 ★6 分享别人的快乐 ★7 情绪表达与调节 表达情绪 用行动表达正面情绪 ★8 用行动表达负面情绪 ★9 用语言表达正面情绪 ★10 用语言表达负面情绪 ★11 调节情绪 调节正面情绪 ★12 调节负面情绪 ★13 忍受挫折，寻求帮助 ★14 要求得不到满足时忍耐 15 关系与情感 物品运用 对镜中自己影像的反应 16 接纳亲近 对身体接触的反应 ★17 引发社交沟通 向测试员求助 ★18 社交反应 对测试员的声音的反应 ★19 目光接触 ★20 情感 ★21 恐惧的反应 ★22 察觉测试员的存在 ★23 与测试员合作 ★24 对社交奖励（赞赏）有反应 ★25 适应转变 对干扰的忍耐力 26 对物品的兴趣 运用物品及身体 对绳子的反应 ★27 单独玩耍 ★28 探索测试房间的环境 ★29 检查测试材料 ★30 测试时的行为 ★31 专注力长短 ★32 对物质奖励有反应 ★33 内在动机 ★34 动作及动静 ★35 感觉偏好 视觉 视觉兴趣和灵敏度 36 听觉 对哨子声的反应 37 对摇铃声音的反应 ★38 听觉灵敏度 39 触觉 检查触觉块 ▲40 对被瘙痒的反应 ▲41 对轻掐的反应 ★42 对质感的兴趣 ★43 味觉 对味觉的兴趣 ★44 嗅觉 对嗅觉的兴趣 ★45 特殊行为 特殊反应 不会过分活跃或过分安静 ★46 不会情绪不稳，波动很大 ★47 不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击 ★48 没有不服从或不合作行为 ★49 特殊习惯 没有固执或重复的行为 ★50 不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作 ★51 不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣 ★52 不会鹦鹉学舌的说话 备注： ★——代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法： 没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的 轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为 重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异 Ⅰ依附情绪行为 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅱ情绪理解 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅲ情绪表达与调节 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅳ关系与情感 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅴ对物品的兴趣 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅵ感觉偏好 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重 Ⅶ感觉偏好 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 没有 轻微 严重