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中国全民健康扶贫工程协作医院申报表 中国全民健康扶贫工程协作医院申报表 申报单位名称 类 别 □ 县（市）级医院 □ 社区医疗机构 申报单位详细地址 邮 编 电 话 传 真 院长或负责人 手 机 座 机 电子邮箱 项目联系人 手 机 座 机 推荐单位或个人 手 机 座 机 申报单位基本情况 占 地 面 积 年医疗收入 等级：□ 二乙 □ 二甲 □ 三乙 □ 三甲 其它： □ 临 床 科 室： 特 色 科 室： 辅 助 科 室： 设 备 情 况： 临 床 医 师：高级职称： 人， 中级职称 人， 初级职称： 人。 技 师：高级职称： 人， 中级职称 人， 初级职称： 人。 申报单位须知 申报单位（医院）的一切债权债务、医疗纠纷、医疗事故等均由申报单位（医院）自负，与中国全民健康扶贫工程及工程主办单位无关。 申报单位（盖章） 年 月 日 所在县市人民政府 或卫生局意见 单位（盖章） 年 月 日 填写说明：1.“协作医院申报表”及“公益项目申报表”均一式两份 (复印后填写)；申报单位提交申报表、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件各一份；2.本表由申报单位按要求填报，经申报单位所在县（市）人民政府或卫生局签署意见并加盖公章后邮寄至：中国全民健康扶贫工程　地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦1913室 练红(收);邮编：100025;电话：010 传真：010中国全民健康扶贫工程 中国全民健康扶贫工程 监制 中国全民健康扶贫工程协作医院公益项目申报表 申报单位名称 （全称） 类 别 □ 县（市）级医院 □ 社区医疗机构 申报单位详细地址 邮 编 电 话 传 真 院长或负责人 手 机 座 机 电子邮箱 项目联系人 手 机 座 机 扶持协作医院公益项目内容 捐赠医疗设备公益项目 捐赠全自动生化分析仪 □ 捐赠全自动尿沉渣分析仪 □ 捐赠多极射频肿瘤消融系统 □ 捐赠TDS中医现代化健康检测仪 □ 捐赠韩国胶囊式内窥镜 □ 捐赠妇科生殖道康复治疗仪 □ 捐赠生物芯片诊断系统 □ 捐赠高强度聚焦超声肿瘤治疗系统 □ 捐赠协作医院信息化管理系统 □ 疾病防治普查公益项目 开展乙肝防治普查救助活动 □ 开展关爱中小学生近视防治 □ 开展血栓病防治救助活动 □ 开展青少年微量元素普查 □ 开展妇科疾病普查 □ 扶持医疗设备公益项目 补助协作医院添置救护车 □ 补助医院添置胶囊内窥镜 □ 补助妇科生殖道康复治疗仪 □ 资助基层卫生机构服务能力建设 □ 贴息融资 支持协作医院数字化建设 □ 免息扶持协作医院微创治疗中心建设 □ 培训交流提高素质扶持项目 免费举办医院院长培训班 □ 免费举办医院发展论坛 □ 对医院策划培训 □ 组织医院赴国外港澳台考察交流 □ 协助医院设立健康管理服务项目 □ 协助医院建立疾病临床科研等项目 □ (需申请的项目在□中打√) 申报单位申报项目情况说明 单 位（盖章） 年 月 日 中国全民健康扶贫工程 监制