重症急性胰腺炎诊疗常规.docVIP

重症急性胰腺炎诊疗常规 【概念】 重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分≥3，ApacheⅡ评分≥8；CT分级为D、E。暴发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病72h内，虽经积极处理，仍出现难以纠正的MODS者，占SAP的25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期（2周）、全身感染期（2周-2月）、腹膜后残余感染期（2月-6月）。 【诊断】 1 临床表现 全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐色淤斑称Grey-Turner征，脐周皮肤浅蓝色淤斑称Cullen征）。 2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性90～97%，高于淀粉酶）。其他：WBC 20×109/L，PaO2 60mmHg，血钙 2.0mmol/L，血糖10mmol/L，血LDH 600u/L，血BUN 16mmol/L等。 3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。 ４　严重程度评分 ◆ Ranson’S Criteria评分（11个危险因素） 标准1 标准2 标准3 入院时 入院48h内 入院时 入院48h内 48h时症状数相加项 死亡率 1 年龄55岁 6 PaO28Kpa（60mmHg） 1 年龄70岁 0～3 1% 2 WBC1.6万/m3 7血Ca++2mmol/L(8mg/dl) 2 WBC1.8万/m3 1 血Ca++2mmol/L(8mg/dl) 3～4 5% 3血糖11.2mmol/L（200mg/dl） 8血细胞压积下降10% 3血糖12.2mmol/L 2 血细胞压积下降10% 5～6 40% 4 LDH350u/L 9 BUN升高1.79mmol/L（5mg/dl） 4 LDH400u/L 3 BUN升高2mg/dl 7 100% 5 AST(谷草)120u/L 10 碱缺乏 4mEq/L 5 AST(谷草)120u/L 4 碱缺乏 5mEq/L 11 需补充液体量6L 5 需补充液体量4L 以上指标3个为轻型， 3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。 ApacheⅡ评分 大于等于8分者为重症胰腺炎。大于13分者死亡可能性很大。 5 严重度评估 ① 临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；② 体重指数：30 （kg/身高m2）有一定危险性，40 危险性更高；③ 胸部：有无胸腔积液；④ 增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤ APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥ 是否存在器官衰竭。 24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP150 ml/L；④有否器官衰竭。48小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④有否器官衰竭。 【处理】 一 非手术治疗 1 进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。 2 纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（以晶体为主，晶体液如平衡液、生理盐水；其他用胶体，如血浆、代血浆、白蛋白），此项在治疗初期为关键措施，第一个24h补液量可达8-12L。 3 止痛 度冷丁25～50mg，肌注，忌用吗啡（现有资料可以安全使用于急性胰腺炎和胆道疾病的镇痛,剂量：4-10mg/次，肌注）。不使用胆碱能受体拮抗剂。 4 控制血糖水平（150mg/dl以下）。 5 特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。 1/ 禁食、胃肠减压（主要用于顽固性呕吐和肠梗阻）；短期应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 2/ 应用抑制胰腺外分泌药物，首选生长抑素十四肽（3mg/支）：250ug，静注，随后250ug/h静滴,6mg/d，疗程视病情而定；：生长抑素八肽（0.1mg/支）：0.3～0.6mg/d，分次或持续静脉泵入；一、二、三代H2受体阻断剂；质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5万u/h，总量10～25万u，随后1～2万u/h，疗程1～2周；加贝脂：300mg，静滴qd×3d，随后100mg/d×7～10天；细胞毒性药物如5～Fu、6～MP（上述各种特殊药物治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。 6 抗生素治疗 可选用碳青酶烯类、头孢三代（头孢他啶、头孢哌酮）、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。疗程7-14天，有培养结果后按药敏选用抗生素。 7 腹腔灌洗（择