根治性膀胱切除原位乙状结肠代膀胱术后尿动力学改变.pdf

前 言 前 言 [1] 根治性膀胱切除术应用于临床治疗膀胱癌已有 100 余年历史 ，也是目前治疗浸 润性膀胱癌最有效的手段[2] 。如何解决储尿及排尿问题，提高患者的生活质量一直是 泌尿外科医师所探讨的课题。目前为止下尿路重建术式可分为三大类：可控性尿流 [3] 改道、非可控性尿流改道和肠道替代原位新膀胱 。 肠道替代原位新膀胱术将肠道储尿囊直接与后尿道吻合，术后可以经尿道自主 排尿，患者生活质量提高，已被医生和患者普遍接受，是一种理想术式。 近年来随着腔镜技术的不断提高，微创原位新膀胱术已越来越多应用于临床。 自Parra 等[4]于 1992 年报道了首例经腹腔镜全膀胱切除术后，腹腔镜辅助下膀胱癌 根治切除、经下腹壁小切口或经扩大的 trocar 切口取出膀胱、行尿流改道术的报道 越来越多[5-9] 。从2003 年后，我国学者也将腹腔镜技术带入了尿路分流术中并取得了 成功[10,11] 。其他报道并发症发生率为 16%~30%，低于开放手术并发症发生率或与开 放手术相似[12-14] 。 目前，国外对腹腔镜下的尿流改道手术主要分为两种：（1）膀胱切除和尿流改 道完全在腹腔镜下完成；（2 ）腹腔镜下完成全膀胱切除，然后通过腹壁造口开放手 术行尿流改道术[15-18] 。近年来，随着 da Vinci 系统的应用，腹腔镜下膀胱根治性切除、 肠道原位膀胱术变得更加安全[19] 。 原位肠代膀胱尿流改道术后，许多因素均可影响到术后排尿的发生，主要的影 响因素是储尿囊的特性和括约肌的完整性；新膀胱与储尿、排尿中枢无神经联系， 凭肠管压力感受器、腹压感受器感知尿意，对尿意的感觉与正常人不同，尿意的感 觉是下腹部一种不确定的坠涨感，感觉较迟钝，排尿的实现主要通过增加腹压、放 松盆底肌肉来完成。腹腔镜根治性膀胱切除也得到了满意的功能性结果。一组报道 日间控尿率达到100%(12/12)，夜间控尿率达到91%(11/12)[20] 。另外一组日间控尿率 达到94%(31/33)，夜间控尿率达到88%(29/33)，平均膀胱容量(296 ±37)ml，最大尿流 率(1817 ±711)ml/s，残尿(32 ±19)ml[21] 。Arroyo等[22]报道，25例患者行根治性膀胱切 除术中保留尖部包膜，可以进一步改善控尿与勃起功能。日间控尿良好，7例有夜间 尿失禁，20例患者保留了勃起功能，4例勃起功能下降。腹腔镜下根治性膀胱切除术、 去带乙状结肠原位膀胱术能达到肿瘤根治效果，且新膀胱尿动力学特征好，术后并 发症少，患者自尿道排尿，生活质量提高。 2007年2月至2009年3月之间，新疆维吾尔自治区人民医院行腹腔镜下根治性膀 胱切除原位乙状结肠代膀胱术32例，本文对这32例行原位肠代膀胱术患者的术后临 床资料进行回顾性分析，从尿动力学角度探讨根治性膀胱切除原位乙状结肠代膀胱 术的临床效果。 —3— 新疆医科大学医学硕士学位论文 资料和方法 1．研究对象 本组患者共计32例，纳入标准为：（1）术前经B超、CT 、膀胱镜活组织病理诊 断均为浸润性膀胱肿瘤；（2 ）术前经B超、IVP检查证实上尿路形态及功能正常；（3 ） 术前经胸片、B超、PET －CT、膀胱镜后尿道黏膜活检证实无远处、盆腔淋巴结转移 及后尿道转移；（4 ）术前心、肝、肺、肾功能检查证实患者能耐受手术；（5 ）结肠 镜检查排除结肠病变；（6 ）行腹腔镜下全膀胱切除术、原位乙状结肠代膀胱术的患 者；（7 ）术后病理结果均为浸润性膀胱移行细胞癌，按照1973年WHO分级标准：其 中Ⅱ级19例, Ⅲ级8例, Ⅳ级5例。临床分期为为T2～T3a 。以上标准中需（1）、（3 ）、 （4 ）、（5 ）、（6 ）全部符合即行本次研究。排除标准：（1）非浸润性膀胱肿瘤患者； （2 ） 行开放式膀胱全切除原位乙状结肠代膀胱术、原位回肠代膀胱术、可控及