左西孟旦的临床应用.pptVIP

中国心衰死亡率居高不下 急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因 急性心衰治疗的首要目标 ACEP2007与ESC2008指南共同指出 急性心衰的抢救与治疗首先要达到的即刻目标 改善症状、稳定血液动力学状况 急性心衰治疗方案 传统正性肌力药物存在的问题 收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白 调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn) 钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中发挥中介作用 ATP：能量来源 ?受体被激动剂 Ca2+内流增加的结局 ?受体被激动剂 左西孟旦（悦文） 血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位低于–90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态 细胞膜超极化，电压依赖性钙通道（T型）难以激活，细胞外Ca2+ 内流减少 同时又通过Na+-Ca2+ 交换机制促进细胞内Ca2+ 外流，增加细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+ 增加 最终使细胞内Ca2+ 浓度降低，致使血管平滑肌松弛 KATP其对微血管的扩张作用逐级增强，左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力，这是KATP左独特的作用 硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶 钙拮抗剂：微血管上缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道 左西孟旦的临床研究 2010中国急性心衰诊疗指南 正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 药物 洋地黄类（Ⅱa类 C级） 多巴胺 多巴酚丁胺（ Ⅱa类 C级） 磷酸二酯酶抑制剂（ Ⅱb类 C级） 左西孟旦静脉注射与多巴酚丁胺对比研究（LIDO 研究） LIDO 研究设计 研究人群 随机、双盲、平行组对照研究。203例严重低排心衰患者（LVEF≤0.35，心指数2.5L/min/m2，肺楔压15mmHg）随机分为左西孟旦组（n=103）和多巴酚丁胺组（n=100） 用药方法 左西孟旦：24μg/kg，10min静推，0.1μg/kg/min 24小时，多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min持续静点 研究终点 一级终点：24小时血流动力学改善，主要指标为心排量≥30%，肺楔压降低≥25% PORTLAND 研究 PORTLAND 研究 研究简介 左西孟旦在美国上市后研究 研究规模 共入选15中心129例患者 终点设计 一级终点：24小时和5天的临床有效性和安全性 二级终点：NYHA，尿排出量以及血肌酐 PORTLAND研究：一级终点 PORTLAND研究：NYHY心功能分级 PORTLAND研究：尿量 PORTLAND研究：血肌酐 研究目的 评价短期注射左西孟旦与多巴酚丁胺对急性失代偿心衰患者远期死亡率的影响，随机、双盲、双模拟对照研究 研究对象 9个国家35个中心1327例急性失代偿心衰需要住院的患者，静脉利尿剂及血管扩张剂效果不佳需要正性肌力药物注射，随机分为左西孟旦组（n=664）和多巴酚丁胺组（n=663） 用药方法 左西孟旦组：12μg/kg/min10分钟静推， 0.1μg/kg/min50分钟，0.2μg/kg/min23小时，多巴酚丁胺组：0.5μg/kg，最大可增至40μg/kg，维持24小时 主要终点 180天全因死亡率 二级终点 全因死亡率 24小时BNP变化 存活天数和出院人数 24小时呼吸困难改善情况 24小时患者整体评价 180天心血管死亡率 左西孟旦不良反应和禁忌症 常见不良反应 头痛、低血压、低血钾、心动过速 主要禁忌 显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室速病史的患者 悦文使用举例 以70kg体重为例 负荷剂量：10μg/kg 维持剂量：0.1μg/kg/min 24小时用量：70×10+0.1×70×60×24=10780μg （10.78mg） 悦文临床应用小结 急性失代偿心力衰竭 心脏手术围术期 改善急性失代偿心力衰竭患者肾功能 右心功能不全 ？ 心肌顿抑 RUSSLAN研究 研究内容 评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究