肇庆市基本医疗保险门诊待遇问答.docVIP

肇庆市基本医疗保险门诊待遇问答 一、门诊医疗费用报销包括哪些内容？ 答：根据《关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知》（肇人社发〔2012〕573号）等政策规定，我市门诊医疗费用统筹报销包括两类：一是普通门诊，二是特定病种门诊。 二、享受门诊医疗费用统筹报销的条件？ 答：已参加本市基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费且累计缴费 1 年以上的参保人，职工医疗保险退休人员为满足退休医疗缴费年限的参保人。 三、普通门诊支付范围及标准？ 答：①参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇（社区）级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费 7 元，次数不限。 ②参保人在指定门诊部或医院就医时，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗（即 HIB 疫苗）的接种药费可报销30％。 ③上肢骨折或下肢骨折的参保人，在我市一级以上的医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。 异地普通门诊费用不予报销。 四、特定病种门诊包含哪些疾病？ 答：我市纳入基本医疗保险统筹基金支付特定病种门诊专科医药费范围的病种有以下17 种： 1 、肝硬化（失代偿期） ; 2 、恶性肿瘤； 3 、慢性肾功能不全（尿毒症期） ; 4 、再生障碍性贫血； 5 、系统性红斑狼疮； 6 、精神障碍性病症（包括精神分裂症、偏执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫病所致精神障碍、抑郁症、焦虑症） ; 7 、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） ; 8 、癫病经常性发作； 9 、肾病综合症（原发性） ; 10 、重型β 地中海贫血； 11 、高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期） ; 12 、糖尿病； 13 、组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏） ; 14 、血友病； 15 、艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗； 16 、肺结核（活动期）。17、慢性骨髓纤维化。 五、特定病种门诊医疗费用报销比例？ 答：参保人已办理特定病种门诊资格认定，符合《肇庆市基本医疗保险特定病种门诊药品目录》和《肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊疗项目范围》的特定病种门诊相应专科的医药费用，在职职工报销85％，退休人员报销90％；治疗恶性肿瘤的，在职职工报销 90 ％，退休人员报销95％。城乡居民按一级医疗机构90%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%比例支付。 私营企业、城镇个体工商户从业人员及灵活就业人员，中断缴费后连续缴费不满6个月的，期间的基本医疗费用按规定标准的50%报销；连续缴费满6个月不满1年的，按规定标准的70%报销；连续缴费满1年后，按规定的标准全额报销，最高支付限额按年度最高支付限额规定执行。 六、门诊医疗费用统筹有无年度最高支付限额？ 答：有，参保人普通门诊和特定病种门诊每年支付总金额，列入职工医保和城乡居民医保基金年度累计支付的最高限额范围，即每个参保人每年门诊支付金额与当年住院费用支付金额之和，不能超过我市规定的统筹基金年度最高支付限额。 17种特定病种门诊的支付标准详见《肇庆市特定病种门诊基本医疗保险统筹基金月最高支付限额表》。患有多种特定病种门诊病的参保人，最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇。特定病种门诊每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。 肇庆市基本医疗保险特定病种门诊 统筹基金月最高支付限额表 序号 病 种 职工医保 居民医保 备注 1 肝硬化（失代偿期） 130 110 限药费 2 恶性肿瘤 年度不超过最高封顶线 3 慢性肾功能不全（尿毒症期） 年度不超过最高封顶线 4 再生障碍性贫血 3500 3000 5 系统性红斑狼疮 130 110 限药费 6 精神障碍性病症 150 130 限药费 7 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） 130 110 限药费 8 癫痫经常性发作 130 110 限药费 9 肾病综合症（原发性） 130 110 限药费 10 重型β地中海贫血 3500 3000 11 高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期） 130 110 限药费 12 糖尿病 130 110 限药费 13 组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏） 4500 4000 14 血友病 3500 3000 15 艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗 3500 3000 16 肺结核（活动期） 1000 800 17 慢性骨髓纤维化 年度不超过最高封顶线 七、哪些门诊医疗费用不属我市基本医疗保险基金支付范围？ 答：①参保人停保期间发生的医疗费用；②未经社保经办机构批准到非定点医疗机构就医的；③在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；④在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；⑤应当由公共卫生负担的；⑥应当由工伤保险支付的医疗费用；⑦参保人住院期间发生的门诊医疗