附录21相关申请材料示范文本属于施工图联合审查范围建设工程.doc

PAGE PAGE 1 附录2.1 相关申请材料示范文本（属于施工图联合审查范围） 建设工程消防设计备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 建设单位 衢州市柯城荷花街道德盛堂足浴店 法定代表人/主要负责人 盛滋华 联系电话 158×× 工程名称 衢州市柯城荷花街道德盛堂足浴店内部装修工程 联系人 盛滋华 联系电话 158×× 工程地址 浙江省衢州市柯城区荷花中路385号2楼 开工日期 2017.2 计划竣工日期 2017.3 类 别 eq \o\ac(□,√)新建 □扩建 eq \o\ac(□,√)改建（ eq \o\ac(□,√)装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 足浴店 工程投资额（万元） 20 建设工程施工图设计文件消防审查合格书编号 填写编号 施工许可文号（新建、扩建）单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 浙江恒欣建筑设计股份有限公司 甲级 邱凌燕 倪黎 158×× 施工图审查机构 衢州市创安建设工程施工图审查中心 房建一类 王雨 李天一 158×× 施工单位 （如未确定施工单位，不填写该栏目） 一级 张小三 张丽 158×× 以下内容由设计单位填写，施工图审查机构确认 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 裕泰大厦 框架结构 二级 15 1 45 1000 15000 1000 储罐 设置位置 总容量（m3） 储罐名称及编号 设置形式 储存形式 储存物质名称 储存容量 火灾危险性 设置型式：1、外浮顶罐；2、内浮顶罐；3、固定顶罐；4、卧式罐；5、液体球形罐；6、气体球型罐；7、干湿可燃气体储罐；8、湿式可燃气体储罐；9、其他 储存形式：1、地上；2、半地下；3、地下 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 eq \o\ac(□,√)装修工程 装修部位 eq \o\ac(□,√)顶棚 eq \o\ac(□,√)墙面 eq \o\ac(□,√)地面 eq \o\ac(□,√)隔断 eq \o\ac(□,√)固定家具 eq \o\ac(□,√)装饰织物 eq \o\ac(□,√)其他 装修面积（m2） 500 装修层数 使用性质 足浴店 原有用途 消防设施 eq \o\ac(□,√)室内消火栓系统 eq \o\ac(□,√)室外消火栓系统 eq \o\ac(□,√)火灾自动报警系统 eq \o\ac(□,√)自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 eq \o\ac(□,√)疏散指示标志 eq \o\ac(□,√)消防应急照明 eq \o\ac(□,√)防烟排烟系统 eq \o\ac(□,√)消防电梯 eq \o\ac(□,√)灭火器 □其他： 其他需要说明的情况： 设计变更情况及其他需要说明的情况，没有写无。 本表中的所填写的单体建筑、储罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防设施等信息与消防设计文件保持一致。 （设计单位印章） 年 月 日 经核对确认，设计单位填写的单体建筑、储罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防设施等信息与消防设计文件保持一致。 （施工图审查机构印章） 年 月 日 说 明 1.此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章，建设单位没有印章的，应由其负责人签名，施工图审查机构对设计单位填写的信息进行盖章确认。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料： （1）建设单位的工商营业执照等合法性证明文件，申请人身份证明文件（建设单位法定代表人委托他人办理事项的，应提供委托书、委托人和被委托人身份证明文件）； （2）消防设计文件； （