压疮防范与应急处理预案.docVIP

*** *** 压疮防范与应急处理预案 防范措施 对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。 对难免压疮患者填写难免压疮申报表 ( 以强迫体位及心力衰竭等病情严 重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度 消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮 ) ，护理部指定专人核实、 指导、追踪， 必要时组织护理会诊。 保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮 肤护理。 对长期卧床者， 定时更换体位， 2～3 小时翻身 1 次，按摩骨隆突处或受 压部位。 瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或 受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。 加强营养，增强机体抵抗力。 处理措施 避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施： 第 1 期皮肤完整、发红。 临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。 处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩， 避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。 第 1I 期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。 临床表现：疼痛、水疱或破皮。 处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥 善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。③促进上皮组织修复，有条 件者使用表皮生长因子。 第 1II 期表皮或真皮全部受损， 穿入皮下组织， 尚未穿透筋膜及肌肉层。 临床表现：有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜 行、漏洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。 处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。使 用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。 第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。 临床表现： 肌肉或骨暴露， 可有坏死组织、 潜行、 瘘管，渗出液较多。 处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治 疗。 处理程序 评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及 交接班。 压疮风险评估与报告制度 应用压疮危险因素评估量表 （Braden表）对压疮高危患者进行客观评估， 早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。 压疮高危人群： 如：年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素 （糖尿病、心血管系统不稳定 /使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况）、体温 异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿） 、自主 活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和 /或坐轮椅、被动或强迫 体位）、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗 液）〕、使用镇痛药等。 压疮风险评估的时机：压疮高危患者入院时评估，以后至少每周重新评 估一次，记录结果。 科室内发现压疮高危患者 /带入或新发压疮，由科室伤口联络员 /护士长24 小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单 /高危压疮患者登记 表”。 科护士长接到电话上报后 24小时到达病房，查看、评估患者情况，并在 南华附二医院压疮报告单 /高危压疮患者登记表” 。填写督导意见。 评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮，及时申 请造口小组会诊。造口小组接到会诊申请， 24小时内到达现场进行伤口的评估、 处理或指导处理，并在南华附二医院压疮报告单 /高危压疮患者登记表” 。填写督 导意见。 压疮风险评估与报告流程 入院患者进行皮肤评估 评估为高危压疮患者 带入/新发压疮患者 填写难免压疮申请单， 报科护士长 填写压疮报告单 科护士长确认， 进行伤口处理 并填写督导意见 （必要时请 造口小组会诊） 造口小组随访监控， 采取预防理措施 指导换药，直至其愈合