食源性疾病病例监测信息表.docVIP

2019年国家食源性疾病监测工作手册 国家食品安全风险评估中心 PAGE 1 附表2-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成） 门诊号 门诊号/患者ID号： 是否住院： 是 否 住院号： 是 否 复诊： 是 否 姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详 发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间： 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系