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PAGE1 / NUMPAGES6 内蒙古自治区中小企业公共服务平台 合作服务机构申请表 服务类型： □信息服务 □投融资服务 □创业服务 □人才与培训服务 □技术创新和质量服务 □管理咨询服务 □市场开拓服务 □法律服务 □其他(对外交流合作) 申报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 内蒙古自治区中小企业公共服务平台服务机构申请表 一、机构基本情况 机构名称 　 注册日期 　 组织机构代码 　 法人代表 　 单位性质（单选） □1.企业 □2. 事业单位 □3. 社会团体 □4. 其他 _________ 服务类型 大类代码： 中类代码： （代码参照附件2） 联系人 　 手机 　 办公电话 　 邮箱地址 　 传真 　 注册地址 　 通讯地址 　 机构网址 　 是否有在线服务系统及系统名称 1、是，系统名称：_________ ___ 2、否 上年末总资产 仪器、 设备数量（ ）台/套， 购买价格（ ）万元， 占总资产（ ）% （ ）万元 服务场地面积：（ ）平方米； 其中：自有（ ）平方米， 租用（ ）平方米 从业人员情况 总人数 中级以上技术职称人数 占比 大专以上学历人数 占比 　 　 　 　 　 二、机构运营情况（单位：万元、家次） 年度 资产总额 净资产总额 营业收入 利润总额 服务中小企业户数 2014年 　 　 　 　 　 2013年 　 　 　 　 　 三、服务能力及业绩 获得专业服务资质（称号）情况 资质类别 获得时间 有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 机构简介（内容包括：机构股东构成、组织结构、经营范围、主营业务、管理制度建设等，1000字以内） 　 能够证明服务机构行业地位、服务能力、社会信誉的介绍（1000字以内） 　 法定代表人或委托人签字： 申报单位盖章： 年 月 日 注释:1.“服务类型”中“大类代码”和“中类代码”参见附件2：内蒙古自治区中小企业服务分类代码表 服务机构人员名册 序号 服务人员姓名 年龄 最高学历 毕业院校 职称 主管工作 是否是指定平台服务人员 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 注释 1、本名册为本机构专职为中小企业提供服务的专业人员，人员不少于5人，本科以上学历和中级以上职称人员在上表中优先提供；2、“是否是指定平台服务人员”指为平台提供服务的人员（不少于2人）。 特色服务（产品）登记表 1 特色服务（产品）名称： 　 2 特色服务（产品）简介（不超过500字） 　 3 服务分类（参考附件2） 大类代码——中类代码 4 负责人 　 5 联系电话（手机） 　 6 电子邮箱 　 7 服务对象 　 8 服务方式 　 9 服务流程描述 　 10 收费标准 　 11 目标客户选择标准、条件 　 12 服务（产品）资质 　 13 成功案例标题 　 14 成功案例描述（500字以内） 　 注释： 1、本表可复制，填写本服务机构最有特色、代表性的服务（产品）不超过5项；2、“服务分类”按照《内蒙古中小企业服务分类代码表》（附件2）中填报大类代码和中类代码；3、“服务对象”指1、微型企业；2、小型企业；3、中型企业；4、大型企业；5、创业个人或团队；6、个体工商户；7、事业单位；8、社会团体；9、民办非企业；10、其他；4、“服务方式”指①柜台式服务；②电话服务；③上门服务；④刊物服务；⑤信函服务；⑥网络服务；⑦其他服务；5、“成功案例标题”指对该服务或服务产品例举的成功案例的标题；6、“成功案例描述”指对该服务或服务产品例举的成功案例的详细描述。 2015年开展中小企业公共服务活动计划表 序号 活动 名称 活动内容 组织形式 时间安排 合作机构 需要平台提供的协助 其他 备注 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 注释 1