wxp慢性肺源性心脏病2012.pptVIP

慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease） [概念] 由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 [概述] 绝大多数是从慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来的。 我国肺心病的患病率约为4‰，在≥15岁人群约7‰。 存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄的增高而增加。 吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。 冬、春季节，气候骤然变化是肺心病急性发作的重要因素，急性呼吸道感染常为该病呼吸衰竭、心功能衰竭的主要诱因。 [病因] [发病机制和病理] 主要病理基础：肺循环阻力渐增，肺动脉血管结构重塑，引起肺动脉高压，致使右心室负荷加大，继而右室肥厚、扩大及心衰。【肺动脉高压】 一、肺动脉高压的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。 （二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1．炎症累及肺小动脉，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化 2．肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成其狭窄或闭塞 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损 3．肺血管重塑 4．血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成 （三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害 [临床表现] 一、 肺、心功能代偿期(包括缓解期) 主要是慢阻肺的表现 （一）症状： 慢性咳、痰、气促 活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。 （二）体征： 不同程度发绀和肺气肿征。 干、湿性罗音。 可能颈静脉充盈 心音遥远，P2A2。 三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强。 肝-颈静脉回流征 压迫肝区时颈静脉怒张加剧，为阳性。 见于右心功能不全。 [实验室和其他检查] 三、超声心动图检查 四、动脉血气分析： 确定呼衰及酸碱失衡性质和程度，指导治疗。 五、血液检查 六、其他：肺功能检查 痰细菌学检查 [诊断与鉴别诊断] 诊断： 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。 有前述的心电图、X线表现，再参考超声心动图、肺功能或其他检查作出诊断。 需与下列疾病鉴别： 一、冠心病 二、风湿性心脏病 三、原发性心肌病 [并发症] 一、肺性脑病 肺心病死亡的首要原因。 二、酸碱失衡及电解质紊乱 呼酸最常见。 三、心律失常 以紊乱性房性心动过速为最具特征性。 四、休克 不多见，一旦发生，预后险恶。 五、消化道出血 六、其他 弥散性血管内凝血(DIC)等。 [治疗] 一、急性加重期 (一)控制呼吸道感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物。 在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。 ◆院外感染以革兰阳性菌占多数； ◆院内感染则以革兰阴性菌为主。 ◆或选用二者兼顾的抗菌药物。 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。 选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染。 (二)通畅呼吸道，纠正缺氧和CO2潴留，控制呼吸衰竭 (三)控制心力衰竭 1．利尿剂 原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。 2．正性肌力药 （1）洋地黄类量宜小，选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。 （2）用药前应纠正缺氧、低钾血症，以免发生药物毒性反应。 （3）应用指征是： ①感染控制，呼吸功能已改善，利尿剂无良好疗效而反复浮肿者； ②以右心衰竭为主要表现而无明显感染者； ③出现急性左心衰竭者。 3．血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。 （四）控制心律失常 一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。 如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 （五）降低血液粘度 用肝素25～100mg或肝素50mg、山茛菪碱(Anisodamine)10mg （六）加强护理工作 （七）并发症处理 1．肺性脑病 除治疗呼吸衰竭外，尚应注意： （1）脑水肿：甘露醇、地塞米松 （2）兴奋躁动或抽搐：宜谨慎使用镇静剂 2．其