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理赔业务 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 中国最大的保险资料下载网站 理赔的概念 理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。 理赔处理流程 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 理赔实务目录 标准流程作业环节 接案受理之报案 柜面报案 通过销售人员报案 电话、传真、网络报案 报案途径 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 接案受理之报案登记 出险人姓名、身份证号 出险的简要经过和结果 报案人姓名、联系电话 报案登记重要信息 出险时间及地点 出险人投保险种和所持的保险合同号码 报案人与出险人关系 如医疗险还需问清楚医疗费用金额 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 接案受理之报案登记 Company Logo 接案受理之注意事项 注意事项 - 解决性计划 《保险法》第23条规定“保险人收到赔偿或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。 首次将理赔服务承诺写入法律条文。公司规定“确属非我司原因导致30日内无法结案的，公司应及时与客户进行沟通，发出‘理赔核定通知书’，并说明不能结案的原因。” 《保险法》明确了核赔期限 《保险法》第24条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。 目的是让保险人及时通知申请人，使申请人了解保险人不承担保险责任的理由，以便分析该理由是否符合保险法的规定或者合同的约定，从而有效地保护申请人的合法权益。 《保险法》明确了拒付通知期限 案件处理期限 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 标准流程作业环节 理赔处理 理赔初审的内容 常用理赔申请资料 医疗费用险理赔 伤残理赔 身故理赔 重大疾病理赔 给付处理 拒付处理 豁免处理 补扣款计算 理算范例 常见理算问题 初审 理算 Company Logo 理赔初审的内容 合同是否有效 是否为保险责任范围内 资料是否正确完整有效 是否需要伤残观察 是否需要理赔调查 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 《保险法》第22条第二款规定“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。 释议：“及时一次性通知”是保险法对保险人增加的义务性规定。 应及时通知，一旦时间延长，有些材料可能会丢失，其后果应由保险人承担，因为被/受益人并不清楚哪些资料是有用，哪些资料是没用的，同时也可保证早些确定核赔结果； 一次性通知，可保证效率，防止保险人拖延时间，不合理地反复要求投/被/受益人补充资料。 《保险法》限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定 理赔初审的内容 客户按要求补充资料后，如无新发现的、足以影响事故事实认定的特殊情况，不得要求客户再次补充资料 AB柜面权限内：根据《一览表》，结合案件具体情况认真核对申请资料，如资料不完整，由理赔处理人员审核后发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执 超AB柜面权限的：收取案件后，理赔初审人员提出理赔补充资料意见，由最高权限处理机构人员审核后，通知柜面发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执 Company Logo 常用理赔申请资料 投保证明资料 理赔申请书 交接凭证 保险事故证明资料 赔案关系人的身份证明 领款方式 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 常用理赔申请资料 常用理赔申请资料之理赔申请书 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 常用理赔申请资料之保单 常用理赔申请资料之投保清单 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 常用理赔申请资料之单位证明 常用理赔申请资料之委托书 常用理赔申请资料之交接凭证 理赔申请书 2. 投保证明资料 3. 交接凭证 4. 赔案关系人的身份证明 5. 保险事故证明资料 6. 领款方式 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 常用理赔申请资料之相关证明资料 2019-6-24 常用理赔申请资料之理赔申请分类 医疗费收据原件 住院医疗费用清单 诊断证明 出院小结，病历， 检查报告等 　 　 医疗费用险申请之医疗资料 　　医疗　　 　　费用险　　 制作收集整理，