梅州市农户信用信息采集表.doc

梅州市农户信用信息采集表 县（市、区） 镇（居委） 村（街道办） 家庭概况 户主姓名 　 身份证号 　 性别 男□女□ 家庭人口 数量（人） 　 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 健康情况 优□良□ 一般□差□ 文化程度 高中、中专及以下□ 大学及以上□ 是否参加 农村医保 是□否□ 政治面貌 中共党员□ 其他 □ 有无技能特长 有□无□ 现居住地 　 是否参加 新农保 是□否□ 是否参股其他组织 是□否□ 有无借贷需求 有□无□ 联系电话 　 家庭主要劳动力成员基本信息 姓名1 　 身份证号码 　 与户主关系 　 婚姻状况 已婚□未婚□ 技能及特长 有□无□ 健康情况 优□良□ 一般□差□ 文化程度 高中、中专及以下□ 大学及以上□ 姓名2 　 身份证号码 　 与户主关系 　 婚姻状况 已婚□未婚□ 技能及特长 有□无□ 健康情况 优□良□ 一般□差□ 文化程度 高中、中专及以下□ 大学及以上□ 信贷情况 家庭总计贷款余额（万元） 　 贷款机构（可多选） 农信社□ 农行□ 邮储□ 村镇银行□ 其他商业银行□ 是否不良贷款 是□否□ 家庭经济情况 家庭资产 目前价值 家庭负债 家庭年纯收入 固定资产 无□ 0-3万□ 3-10万□ 10万以上□ 金融机构贷款 无□ 0-1万□ 1-5万□5万以上□ 种植养殖纯收入 无□0-1万□1-5万□5万以上□ 存款及其他资产 无□ 0-3万□ 3-10万□ 10万以上□ 其他欠款 无□ 0-1万□ 1-5万□5万以上□ 其他收入 无□0-1万□1-5万□5万以上□ 资产合计（必填） 约 万元 负债合计（必填） 约 万元 纯收入合计（必填） 约 万元 种养情况 种植品种 (可多选） 水稻□ 果树□ 木材（含速生林）□ 名贵树木□ 其他______ 种植面积 合计 无□ 0-3亩□ 3-10亩□10亩以上□ 养殖品种（可多选） 猪□ 鸡□ 鱼□ 牛□ 羊□ 其他___________ 养殖品种价值合计 无□ 0-1万□ 1-5万□ 5万以上□ 以上信息由农户（或采集员填写），以下信息由评级小组（村委会）填写。 信用评价情况 家庭稳定情况 优□ 良□ 一般□ 差□ 家庭成员法纪观念 优□良□一般□差□ 孝顺情况 优□ 良□ 一般□ 差□ 邻里关系 优□ 良□ 一般□ 差□ 村委会对其评价 优□ 良□ 一般□ 差□ 金融机构负面记录 无□ 有□，_________ 公安机关 负面记录 无□ 有□，_______ 黄赌毒等不良习惯 无□ 有□，________ 计划生育部门负面记录 无□ 有□，_________ 供水供电部门负面记录 无□ 有□，_______ 其他需说明情况 　 声明：本人同意本人信息供梅州市征信中心使用，未经授权，不得公开。 农户签名： 采集人员： 村委会：