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阴道助产的决策 阴道助产的方法 产钳助产术 胎头吸引助产术 阴道助产的适应证 ①母体方面因素：剖宫产或瘢痕子宫，产妇有呼吸、循环系统各种疾患或有颅内病变等不适合用力屏气且需缩短第二产程者。产妇疲乏或宫缩乏力，或由于药物镇痛导致第二产程延长者 ②母体一胎儿方面因素：胎方位异常如持续性枕后位或枕横位，先露异常如面先露，相对头盆不称者。 ③胎儿方面的因素：可疑直接或潜在的胎儿受损如胎儿窘迫或胎儿监护异常，需尽快娩出胎儿者。 阴道助产术的禁忌证 妊娠34周前不适宜使用阴道助产术，尤其是胎头吸引术，有胎儿脑室内出血的危险 已知胎儿有骨软化的情况、出血性疾病存在 胎头未衔接或位置不明 巨大儿使用阴道助产技术应谨慎，需做好处理肩难产的准备。 阴道助产与剖宫产的选择 ①情况紧急，须及时娩出胎儿，阴道助产术能迅速助娩，及时解除危害母体或胎儿的情况。而剖宫产会拖延胎儿娩出时间，致使胎儿缺氧时间延长，新生儿窒息的发病率增加。 ②第二产程中子宫下段拉长变薄，胎头过低时剖官产术中出头困难，娩头易引起子宫下段切口撕裂，尤其是从阴道上推胎头时易引起上行感染，造成母婴损伤。 但阴道助产术失败后行剖宫产，新生儿颅内出血发生率高，预后差，如考虑阴道试产成功率低，不应贸然尝试 阴道助产术的必备条件 ①无明显头盆不称，胎头骨质部分最低点在S+3 cm或以下。 ②宫口必须开全。 ③先露部应是头顶先露，尤其在使用胎头吸引器时，不适用于颜面位、额先露及高直位，枕后位使用胎头吸引器时应谨慎，需避开大卤门，以免造成脑损伤。 ④胎膜已破。 ⑤胎儿存活。 产钳助产术的注意事项 ①充分评估骨盆、胎头相称情况，放置产钳要注意查清胎方位，胎位不正可旋转胎头使矢状缝位于骨盆入口的前后径上。徒手旋转胎头失败者，以剖官产终止妊娠为宜。 ②产钳两叶不容易合拢时不要强行合拢，适当调整产钳右叶位置，左叶放置容易，一般不用调整。③宫缩屏气时进行牵引，宫缩间歇时松开钳叶，以免胎头长时间受压。 ④牵引时用力均匀，禁止使用暴力。 胎头吸引助产术的注意事 ①吸引器应放在牵引时有利于胎头俯屈的位置，即选择合适的俯屈点，一般俯屈点是前囟上方约3 cm处。 ②负压以39．9—66．5 kPa(299．25—498．75 mmHg)为宜，不能超过66．5 kPa(498．75 mmHg)。如无负压表，则抽吸空气150 m1，轻轻牵引吸引器，与胎头紧贴则表示安放成功。 ③持续负压吸引不应过长，若牵引困难或者牵引时滑脱2次，应改用产钳助产术或剖宫产术。 ④必须配合子宫收缩和产妇用力进行适当的牵引。 产钳助产术的优缺点 优点：实施产钳助产术时产钳放置于胎头两侧，牵引力量可靠，助产操作时间较短，能够迅速结束分娩，助产成功率高，且可以用于枕先露、面先露的颏前位以及臀位后出头。 缺点：但产钳在产道内所占面积较大，牵拉过程中易损伤产道软组织，甚至造成产道撕裂或会阴侧切创口延伸，施行产钳助产术牵拉胎头的过程中，不能随意旋转胎儿位置，否则胎位发生偏移将损伤胎儿头面部皮肤组织、颈肩部及其他组织器官 胎头吸引助产术的优缺 优点：胎头吸引助产术不增加胎儿娩出径线，旋转不受限制，较适用于枕后位或者是枕横位。对产妇产道损伤较小，操作较为简单，容易掌握， 缺点：操作时间较长，易发生颅脑损伤，甚至导致严重的神经系统疾病，且胎头吸引器所产生的负压多集中在胎头产瘤上，易滑脱导致助产失败。牵引力量小，需要产力配合，只适用于胎头双顶径已达坐骨棘平面，先露骨质部已达s+3或以下者。 虽然胎头吸引助产术出现胎儿颅内出血、胎头血肿、高胆红素血症，视网膜出血等并发症的风险较高，但因其操作相对简单较易掌握，使得产钳助产术在临床的应用急剧减少。 然而产钳助产术解决难产的特点是不能由其他助产术所取代的。Erika等收集1995～2003年纽约妊娠34周及以上初产妇单胎活产的新生儿出院后数据，以诊断新生儿硬膜下出血、脑室出血、癫痫、头皮裂伤或血肿、骨折、面神经麻痹、臂丛神经损伤，或者5分钟Apgar评分小于7分为阳性指标来评估分娩方式及新生儿神经系统发病率之间的关系，分析结果显示，产钳助产术新生儿癫痫及5分钟Apgar评分小于7分的发病率均显著低于胎头吸引术及剖官产术。以新生儿脑室出血、硬膜下血肿、癫痫的发生来预测神经系统疾病结局时，相较于胎头吸引助产术及剖官产术，产钳助产术在3种术式中其风险最小。 * *