申请药品零售企业筹建事项的审批.doc

成都市药品零售企业申办及变更地址选址服务表 申请人 (企业名称) 电话号码 申请内容 □ 新开办药店 □ 变更地址 申请人 (企业)填写 拟申办(迁入)详细地址 经营场所面积 ------------------------区(市)县------------------------街道办(镇、乡) ------------------------ ------------------------平方米 区（市）县食品药品监管局审 核填写 是否符合合理布局、方便购药原则 根据《成都市药品零售企业审批程序规定》要求，新设药店经营使用面积不得低于-------------平方米（使用面积） □ 是 □ 否 实测面积-------------平方米（使用面积） 区（市）县食品药品监管局审核结论 经审核，同意（不同意）在-------------区(市)县------------------------街道办(镇、乡)新设（迁入）该药店。 审核人： -----------------， -----------------。 食品药品监管局 印 年 月 日 备注 变更地址涉及跨行政区划的，原地址所属的行政区划在 -------------区(市)县