冠状动脉介入治疗术后并发股动脉假性动脉瘤例处理策略并.docxVIP

冠状动脉介入治疗术后并发股动脉假性动脉瘤1例处理策略并文献复习 收稿日期：2018-12-24；接受日期：2019-01-29 通讯信作者：赵然尊，男，主任医师，研究方向为冠心病介入治疗。E-mail: kouke80@126.com 杨维，董金星，赵然尊* （遵义医学院附属医院心内科, 遵义 563000） [关键词] 冠状动脉；介入治疗；股动脉假性动脉瘤；超声引导下注射凝血酶 [中图分类号] R543.5；R541.5 【文献标志码】　B　 1 临床资料 女患患者女性，71岁，因“胸闷伴恶心呕吐1d”于2018-10-16急诊入院。既往糖尿病史10余年，以“阿卡波糖、胰岛素”控制血糖。否认高血压、肝肾疾病和外周血管疾病史，无烟酒嗜好，无心血管疾病家族史。 入院查体： 血压110/68mmHg，身高158cm，体重质量70kg 70kg，体重质量指数28.04kg/m2，；显著腹型肥胖，肝肾未见异常，双下肢无水肿，余无特殊。 检查检验 心电图检查显示：V8、V9异常Q波，ST-T改变。超敏肌钙蛋白30.11ng/L（正常值14ng/L），肌酸激酶同工酶13U/L（正常值0～24U/L）。 临床诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（2）非ST段抬高性心肌梗死（KillipⅠ级）KillipⅠ级；（3）2型糖尿病。 诊疗过程 服用阿司匹林和氯吡格雷各300mg后行急诊冠状动脉造影（Coronarycoronary Arteriographyarterioangiography, CAG）显示：左主干无狭窄；前降支近段狭窄40%，中远段弥漫性长病变，最狭窄处90%，TIMI血流3级；回旋支近段长狭窄99%，远段闭塞；右冠状动脉近段狭窄50%，中段长病变，狭窄95%，远段狭窄60%～70%，TIMI血流3级。经与患者家属沟通后拒绝冠状动脉旁路移植术，选择分次经皮冠状动脉介入（Percutaneouspercutaneous Coronarycoronary Interventionintervention,，PCI）治疗。第一次PCI处理回旋支病变，植入1枚支架；一1周后再次行PCI，于前降支近中段植入2枚支架，右冠脉植入2枚支架；但2d后患者再次突发持续胸痛，怀疑急性支架内血栓形成，急诊CAG显示前降支开口狭窄95%，考虑前降支近端支架外夹层并壁内血肿，于前降支--左主干植入1枚支架。由于多次经右桡动脉穿刺、涉及左主干分叉病变以及急诊因素，第三次行PCI穿刺右股动脉（7F动脉鞘管），使用7F指引导管完成。术后右下肢伸直制动6h后拔除股动脉鞘管，徒手压迫止血30min，确认已止血后继续右下肢伸直制动并以自制宽绷带包扎；第2d解除绷带，但右腹股沟区见明显瘀斑和肿胀，闻及血管杂音，考虑穿刺部位血肿形成，遂继续自制宽绷带加压包扎并制动。即刻查血常规见血红蛋白为103g/L（术前为131g/L），24h后复查血常规示血红蛋白降至99g/L。检查仍闻及血管杂音；血管彩超显示：右侧股动脉假性动脉瘤（FmoralArtery femoral artery Pseudoaneurysmpseudoaneurysm, FAP）形成（约63mm×34mm）， 瘤颈部长约16mm，交通口长约4mm（图1A）。继续自制宽绷带加压包扎。第三次行PCI，术后5d检查见血肿变小，但血管彩超显示FAP有增大趋势（约69mm×38mm）。继之予以超声引导下按压（Ultrasoundultrasound-Guided guided Compressioncompression, UGC）后继续以自制宽绷带加压包扎。术后第10d检查见局部瘀斑逐渐吸收，但彩超见股动脉穿刺口仍未闭合，且FAP无明显缩小。拟于超声引导下注射凝血酶（Ultrasound ultrasound Guided guided Thrombin thrombin Injectioninjection, UGTI）治疗，但医院无此药；拟选择外科手术清除血肿并修补动脉穿刺口，但家属犹豫，遂继续绷带加压包扎。术后第15d检查见右侧腹股沟区出现皮肤溃疡（约35mm×40mm），伴少量白色分泌物，无出血和感染征象。血管彩超检查见FAP无愈合和好转倾向。此时已获得凝血酶冻干粉针剂，决定行UGTI。同患者本人及家属签署知情同意书。具体过程：将凝血酶冻干粉2000U加入生理盐水20ml稀释为浓度100U/mLml。血管彩超再次明确股动脉穿刺口与FAP的关系及瘤体大小，确定穿刺进针部位和进针深度。使用5ml注射器抽取凝血酶2ml（约200U），于瘤体底部，即远离股动脉破口的区域（图1B），从皮肤进针约15mm后回抽见鲜红色不凝血，然后缓慢注射凝血酶稀释液2ml，拔除注射器后见进针点少量出