冠心病危险因素综合调控.pptVIP

冠心病危险因素的综合调控 中国医学科学院阜外心血管病医院 许海燕 介入治疗是当前冠心病治疗的主要方法之一但不是最理想化的方法，也不能解决冠心病所有问题 粥样硬化病变加重、支架内再狭窄、桥血管病变等，使得二次血运重建成为目前患者和医生面临的重要问题 ACS患者出院死亡率仍高 CPACS结果显示，虽然我国ACS患者住院期间的死亡、再梗、心衰率较过去明显降低；但是出院后的致死和致残率仍很高，6个月死亡率达4%~5% 动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病 冠心病危险因素 冠心病综合危险的概念 Traditional CVD Perspective 多重危险因素综合调控的概念 Target global risk 综合考虑多个因素，评估整体心血管风险，再决定治疗策略。患者实际危险因素如血压、血脂水平只是决定治疗的一个方面，如果综合危险升高，即使血压、血脂水平不高，也需要治疗 同时积极干预几种危险因素，使其降至最低水平，并发挥药物的多效性，达到大大降低心血管事件发生和需再次血运重建的预防效果 危险因素的多方位综合调控策略 危险因素之间相互作用，危险因素的综合作用，增加了心血管病危险度 综合干预，血压升高的患者从降胆固醇治疗中获益远高于血压正常者，糖尿病他汀治疗比血糖正常者获益更大 药物之间的协同作用 药物的多效性 危险因素的多方位综合调控策略 策略一：综合危险评估后决定调控方案 综合危险决定治疗 危险因素的多方位综合调控策略 策略二：核心目的是为了降低冠心病风险 胆固醇干预与冠心病防治的相关性 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 无论基线胆固醇水平如何，他汀同样获益 危险因素的多方位综合调控策略 策略三： 干预多种危险因素药物之间的协同作用 血压管理与降胆固醇治疗 ASCOT：降压联合阿托伐他汀进一步降低非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件 中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病合并糖尿病属极高危患者，多项危险因子叠加交互作用 高血糖 高胰岛素血症 高血压 低HDL-C 高TG 小而密LDL颗粒 内皮功能紊乱 炎症 纤维蛋白原升高 凝血机制活跃 CRP和其他炎症标志物升高 血流变异常 微量白蛋白尿 早期干预，危险因素强化综合管理 对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验 Steno-2：对大血管并发症的治疗效果 糖尿病血脂紊乱的特点 冠心病合并糖尿病全面调脂策略 不论基线LDL－C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下，或无论基线水平如何，较基线状态至少降低30%-40% 高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要目标，如果TG水平4.52mmol/L(400mg/dl)时，首先使用他汀类及治疗性生活方式改变，TG水平5.65mmol/L (500mg/dl)，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG 危险因素的多方位综合调控策略 策略四：PCI围手术期强化他汀治疗策略 PCI围手术期心肌损伤日益受到关注 PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40% 虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关 近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后 ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？ NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围术期MI的影响 NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围术期心肌梗死 ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响 PCI患者围术期他汀使用策略 剩余心血管风险的概念 他汀治疗使心血管事件降低20%左右 心血管病主要危险因素LDL-C、血压、血糖控制至目标值后剩余的心血管病风险 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 如何使用他汀？ 介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白 阿托伐他汀 (n=76) 40 mg/d × 7 d 安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153 开始：2002. 9 结束：2004.3 主要终点：心肌梗死的发生 （CK-MB2XUNL） Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 前瞻性、随机、双盲、对照研究 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 P=0.0