2019-2020年教师资格认定申请表(补).doc

PAGE PAGE 5 教师资格认定申请表（补） 姓 名 任彩霞 工作单位 四川大学 户籍所在地 湖南省株洲市天元区 申请资格种类 高级中学教师资格 补表日期 2017-8-28 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。 七、本表中加“*”的信息按补制本表时的情况填写，其他信息（除“姓名”外）按申请认定教师资格时的情况填写。 八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 姓 名 任彩霞 性别 女 小2寸近期 正面免冠 照片 民 族 汉 政治面貌 群众 出生日期 1985年2月 出生地 河北省邯郸市 毕业学校 河北经贸大学 所学专业 生物技术 最高学位 学士 最高学历 本科 从事职业 学生 专业技术职务 通讯地址 * 湖南省株洲市天元区慧谷阳光2栋2802 邮编 * 412000 联系电话 *电子邮箱地址 * 421833129@ 申请任教学科（课程） 生物 身份证号码 *本人简历 * 时间 单位 职务 证明人 1997.9-2000.6 后裴里中学 学生 闫育平 2000.9-2004.6 成安县第一中学 学生 任永信 2004.9-2008.7 河北经贸大学 学生 王莹 2008.9-2011.7 四川大学 学生 谢和平 2011.7-2013.7 株洲学大教育 教师 刘泉 2013.8-2014.8 株洲市天元区建宁国际实验学校 教师 夏云奇 2014.9-至今 株洲市天元区建宁实验中学 教师 谢志群 思想品德 鉴定意见 合格 身体和 健康状况 合格 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 合格 普通话 水平 合格 教育教学能力 测试结果 面试 合格 组长（签名）（免签） 试讲 合格 组长（签名）（免签） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 合格 公 章（免盖） 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 经审核，此人依法认定过该种教师资格，特补此表。 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备注