骨科的护理业务查房.ppt

护理业务查房 骨一科 XXX 2014年5月28日 护理诊断和护理目标 实验室检查 心理社会评估 既往史 病史 全身多处骨折 护理措施 健康指导 床号：40床 姓名：xxx 性别：女 年龄：39岁 病历摘要：因车祸伤致全身多处疼痛，活动受限2小时入院。患者2小时前行走时被轿车倒退撞到，当即感全身多处疼痛，以胸部、左上肢、髋部及左小腿为甚，伴左侧肢体活动受限，不能站立及行走，伤后被他人救起后，院外未予何特殊诊治，求进一步治疗于2014年05月20日19时42分入院我科，入院时测体温：36.4℃，脉搏：104次/分，呼吸：16次/分，血压98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，强迫体位，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，左侧颜面部见片状皮肤挫擦伤痕，胸部对称无畸形，右侧胸壁压痛，胸廓挤压征阳性，腹稍隆，右侧腹壁见皮肤挫擦伤，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，髋部肿胀，腹股沟见皮肤青紫，腰骶及前臂中段压痛明显、环形挤压痛，可扪及明显骨擦感左小腿稍肿胀、下段压痛。环形挤压痛，可扪及明显骨擦感，左肩、肘腕、髋踝关节疼痛活动受限，双下肢肌力V级，皮肤感觉正常，肢端血运感觉活动可。 病史 入院诊断： 1.骨盆骨折 2.左肱骨骨折 3.左尺桡骨骨折 4.左胫骨骨折 5.腰5椎体左侧横突骨折 6.多发肋骨骨折并肺挫伤 7.多处皮肤挫擦伤 入院后立即遵医嘱给予： 1.急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及血气分析 2.给予止痛及改善血液循环、补液等用药治疗 3.患者在换药室行左上肢及左下肢石膏外固定术 病史 平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 病人对全身多处骨折创伤突发，承受着巨大的生理与心理痛苦，极易产生焦虑与恐惧不良情绪，对疾病预后顾虑担忧。 既往史 心理社会评估 X片：见左肱骨中段、左尺桡骨中段、左胫骨下段骨折，双侧耻骨上下支骨折、骶髂关节骨折，腰5椎体左侧横突骨折。 胸部CT片：左上肺挫伤，多发肋骨骨折。 患者生命体征平稳、诉全身多处疼痛难忍，无胸闷、无呼吸困难，有时情绪低落，时有烦躁。 实验室检查 身体评估 1.疼痛：与全身多处骨折有关 2.躯体移动障碍：与患者疼痛，绝对卧床有关 3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 4.清理呼吸道无效：与多发肋骨骨折并肺挫伤、无力排痰有关 5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关 6.知识缺乏：与特定知识有关 7.焦虑、恐惧：与骨折部位疼痛、担心治疗效果有关 8.有液体量不足的危险：与少食有关 9.潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系统感染、肌肉萎缩、关节僵硬、神经根粘连 护理诊断： 护理诊断和护理目标 护理目标： 1.病人疼痛缓解或减轻 2.病人最大限度的部分生活自理，并在疾病允许范围内进行活动 3.病人的皮肤完好，未发生压疮 4.病人能够有效排痰 5.解除便秘 6.病人了解疾病的有关知识及功能锻炼的方法 7.让病人能够自我调节心理感受 8.鼓励病人多饮多食 9.病人在住院期间无并发症发生 护理诊断和护理目标 1.评估患者疼痛的部位、程度、性质，及时报告医生 2.在患者情况允许下，遵医嘱给予止痛药 3.协助患者取舒适的卧位，翻身时的动作轻柔 4.多与患者沟通，分散其注意力，做好心理护理 疼痛的护理： 躯体移动障碍的护理： 定时巡视病房，协助患者取舒适卧位。 护理措施 1.保持床单清洁、干燥、整齐 2.定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，指导用气垫床的好处 3.出汗较多时及时更换床单 4.注意管道的护理，避免盘与身下 5.经常按摩受压部位 6.补充营养，增强抵抗力 有皮肤完整性受损的危险的护理： 清理呼吸道无效的护理： 1.指导患者有效咳痰的方法 2.保证水分的充足摄入 3.遵医嘱给予雾化吸入和吸痰 护理措施 1.鼓励患者多饮水，每日饮水量在2500mL以上 2.多食富含纤维的蔬菜、水果，教会家属以脐为中心顺时针向环形按摩腹部3—4次/天，15—30分钟/次，也可以给以热敷 3.必要时可以应用润滑剂与缓泻剂 知识缺乏的护理： 1.向患者说明石膏固定处的意义与原理 2.做好术前的宣教 3.做好功能锻炼的指导 便秘的护理： 护理措施 有液体量不足的危险的护理： 1.记录生命体征的变化 2.及时观察病人的尿量，准确记录出入量 3.评估记录患者的尿色 焦虑与恐惧的护理： 1.关心体贴病人，避免不良刺激，消除其顾虑 2.关心病人的心理反应，做好心理疏导 3.帮助患者度过心理调适期，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗 护理措施 一、 压疮: 1.指导患者家属做按摩训练 2.由于患者疼痛不敢翻身，受压部位易产生压疮，为了防止压疮