2015非ST段抬高型心肌梗死新的指南.ppt

相对禁忌证包括： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。 五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 4.疗效评估 溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。 血管再通的间接判定指标包括： （1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。 （3）2 h内胸痛症状明显缓解。 （4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。 五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 5.溶栓后处理 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。 6.出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。 五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 与2010版指南不同，所有溶栓后患者都推荐介入治疗 五.再灌注治疗 （二）介入治疗 医院 争取首诊至直接PCI时间＜90min 全天候应诊 导管室：每年PCI例数≥100例 主要操作者：独立完成≥50例/年 2015新指南增加直接PCI资质建议 五.再灌注治疗 （二）介入治疗 I类 发病12h内STEMI 伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病大于12h） 置入支架 优先经桡动脉入路 IIa类 发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据 除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI 冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸 直接PCI时首选DES III类 无血液动力学障碍患者，不应对非IRA进行急诊PCI 发病超过24h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI 不推荐常规使用IABP及血管远端保护装置 1．直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策。 新推荐 新推荐 新推荐 2．溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。 3．FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。 五.再灌注治疗 （二）介入治疗 CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术） 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。 五.再灌注治疗 （三）CABG PCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛 直接PCI患者（特别是植入DES）患者 应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，BID，至少12个月 或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，QD，至少12个月 肾功能患者无需调整用