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关于强化病历质量管理的方案 病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科 研的重要档案资料，是发生医疗纠纷后进行医疗技术鉴定及 法院裁定的重要依据。病历质量是衡量医疗质量的重要指标 之一。为切实提高病历书写质量、强化病历质量管理，特制 定本方案。 一、建立强化病历质量管理组织 （一） 成立医院病历质量管理领导小组 组长： 副组长： 成员： （二） 完善四级病历质量监控体系 1、一级病历质控组织 科室成立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控 员等组成，科主任为组长。 职责： （1） 负责科室病历质量监管工作； （2） 发挥科主任及三级医师作用，定期对本科室运行 病历进行全面检查； （3）对出院病历进行审核，合格后送病案科归档; 针对病历中的主要问题组织科室讨论整改； 每月向医务科推荐优秀病历。 2、 二级病历质控组织 设在医务科 组长： 副组长： 成员： 职责： 按照病历书写基本规范，每周一次，对运行病历、 归档病历进行抽查。 每月对抽查病历结果汇总、分析、通报，报效能 科落实奖惩。 3、 三级病历质控组织 设在病案科 组长： 成员： 职责： 负责对归档病历进行检查、审核、把关； 对于病历内容不全、格式不规范等情况，通知科 室及时完善； 每月对归档病历检查情况进行汇总、分析通报， 报效能科落实奖惩。 4、四级病历质控组织 医院病案质量管理委员会 主任委员： 委员： 职责： 负责对全院病历质量管理工作进行规划、实施、 总结； 对一、二、三级病历质控工作进行评价，提出改 进的建议和措施，决定奖惩方案。 二、主要措施 (一)强化自查与检查 1、 科室自查 科室病历质量管理小组定期对本科室病历进行检查，督 促整改，确保病历质量。发挥科主任、三级医师的作用，科 主任、上级医师要认真对病历进行检查审核。 2、 二级质控 医务科组织病历质控小组，每周一次，对运行病 历进行抽查。 检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任 进行奖惩的依据。 3、 三级质控 (1)病案科每天对归档病历进行检查、审核、把关， 对于病历内容不全、格式不规范、漏项等情况，及时将病历 返回科室进行完善。 检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任 进行奖惩的依据。 定期开展病历大检查、大讲评、大展评活动 1、 开展病历大检查活动。每周一次，每次抽取一个科 室进行全面检查；检查后一周对存在问题整改情况进行追踪 问效。 2、 开展病历大讲评活动。每月一次，对病历书写存在 问题进行讲评分析。 3、 开展病历大展评活动。每月一次。 二级质控、三级质控检查结果在每月《医疗质量 简报》中进行公布。 将存在问题的病历以图片、展板形式每月进行公 示、展评。 定期开展病历书写培训考核活动 1、 新进医师进行上岗前病历书写基本规范培训；每人 不少于4学时，经考核合格后方能书写病历。 2、 对参加工作三年以内医师每年进行一次病历书写基 本规范培训。 3、 每年组织一次全体医师病历书写基本规范理论考 核；每年度考核7月底前完成。 奖惩措施 1、 奖励措施 每月评出10份优秀病历在院内网公示，通报表扬。 病历书写者在年度评优、评先及职称晋升优先。 在上级各项检查工作中被表扬的病历，对病历书 写者、上级医师、科主任各奖励1000元，并全院通报，年 度评优、评先及职称晋升优先。 2、 处罚措施 在病历检查中A级病历率达不到90%以上的科室, 每次罚科室主任1000元。 抽查发现B级病历(含8小时未完成首次病程记 录、24小时未完成入院记录者)，给予每份病历的书写者、 上级医师各300元的经济处罚，所在科室500元经济处罚， 并限期整改。 抽查发现C级病历(含单项否决)，给予每份病历 的书写者、上级医师各500元的经济处罚，所在科室1000 元经济处罚，并限期整改。 对于出现上述情况的医生，进行跟踪检查，如病 历质量仍不能提高，连续三次B级病历、连续两次C级病历 者取消当年评先评优资格、当年职称晋升实行一票否决、予 以待岗到病案科轮岗，考核合格后准许上岗。分管该科室的 病历质控医师职称晋升延后一年。 （5）在上级各项检查工作中若发现有问题的病历，对 病历书写者、上级医师、科主任、分管该科室的病历质控医 师各处罚1000元，并全院通报。 附：住院病历检查记录表 住院运行病历质量检查评分表 终末病历质量检查评分表 检查日期: 科室: 住院病历检查记录表 检查人： 病历号 管床医师 上级医师 入院日期 综合评价（存在问题及扣分情况） 评分 追踪整改情况 项目 检查内容 检查结果 问题描述 入院 记录 是否在患者入院后24小时内完成（查前日新入院病例） 是 否 未涉及 病程 记录 首次病程记录是否在入院8小时内完成（查前日新入病历） 否 未涉及 首次病程记录是否记录书写时间 是 否 未涉及 上级医师