肺部肿瘤合并非感染性血栓性心内膜炎病例讨论.pptVIP

到目前为止，你认为--- 喘憋可能原因： 肺源性？ 心源性？ 神经源性？ 还需要做什么检查？ 紧急处理？ 2小时后实验室检查 生化: ALT 33U/L, AST 79.4U/L, CK 44.5mmol/L, CKmb 14mmol/L, LDH 33mmol/L, GLU 15.5mmol/L, BUN 7.7mmol/L, CRE 78.99umol/L, Na 144mmol/L, K 3.9mmol/L, CL 98.1mmol/L 乳酸: 7.9mmol/L D-D 366pg/L BNP 854pg/L 凝血象正常 病例特点 老年女性 急性发病 意识障碍 呼吸衰竭 循环障碍? 第三日 予脱机随后拔管 脱机后有呼吸困难, 氧饱和度下降至90%, 间断无创通气 血气:pH 7.27, PCO2 54.6mmHg, PO2 71.5mmHg, BE -1.7mmol/L, SPO2 91.4% 优先考虑多发病 心内膜炎是病理诊断 SIE？ 风湿性心内膜炎？ SIE? 近半年来发热病史? 原有心脏疾病? 反复栓塞病史? 心脏杂音√ 外周5大表现(皮肤瘀点,Osler小结,Janeway损害,Roth斑,甲下线状出血)? 脾大?腹部B超: 未见异常 超声心动图提示有赘生物√ 血培养 ?阴性 风湿性心内膜炎? 心脏炎? 多关节炎? 舞蹈病? 环形红斑? 皮下结节? 实验室检查: 血沉: 102mm/L √ 免疫组套：阴性 一元论? SIE、风湿性心内膜炎依据不足, 且与其他诊断无明显关联 是否还有其他诊断? 一元论? 意识障碍 呼吸衰竭 瓣膜赘生物 肺部新生物 一元论? 肺外表现 非感染性血栓性心内膜炎？ 非感染性心内膜炎 1．赘疣性血栓性心内膜炎, 以血液凝固性过高和（或）消耗性血液凝固病为基础，例如可因肿瘤崩解产物（如腺癌的粘液）、休克、内毒素血症和恶病质而引起。大多数侵犯左心瓣膜，心房内膜偶尔亦被累及。在心瓣膜闭锁缘形成1mm大或以上的血小板血栓，有时呈息肉状 非感染性心内膜炎 2．Libman-Sacks血栓性心内膜炎（Libman-Sacks thrombotic endocarditis）见于系统性红斑狼疮。心瓣膜（主要见于二尖瓣和三尖瓣）闭锁缘可见一些2～4mm大的粗糙疣状血栓沉积物 3. 纤维增生性壁性心内膜炎（endocarditis parietalis fibroplasticaL ）颇 为少见，几乎只见于男性。特点虽几乎只侵犯心壁内膜，好发于左心室并累及心尖区，但从不侵犯瓣膜和腱索内膜。病因未明，属感染变态反应范畴。 急诊医生的乐趣 看似普通，往往暗藏玄机 一切现象就像杯中的灰尘，当喧嚣过去，安静沉淀，思路就会变得慢慢清晰 谢谢关注 非感染性心内膜炎 临床特点:患慢性疾病者出现动脉栓塞的症状时应疑及非感染性心内膜炎。如超声心动图提示瓣膜赘生物,血培养阴性，可以诊断 非感染性心内膜炎多见于中老年, 年龄≥50岁者占79.2%, 非感染性心内膜炎缺乏特异性的症状和体征。听诊对诊断非感染性心内膜炎帮助不大，仅1/3病例可出现心脏杂音，多位于胸骨下缘偶向心尖传导, 杂音性质柔和。半数病例可发生栓塞症状，由于非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物较小，故极少引起大动脉和中等动脉栓塞，故多数病例虽有栓塞而无症状 非感染性心内膜炎 诊断 Mcray提出的诊断非细菌性血栓性心内膜炎三联症： 1.已知可发生非细菌性血栓性心内膜炎的疾病 2.心脏出现杂音或原有杂音发生变化。 3. 多发栓塞 超声心动图发现瓣膜赘生物, 血培养阴性具有诊断价值 非感染性心内膜炎 治疗: 治疗原发病 抗凝(效果不可靠) 患者转归 转留观后患者一直存在呼吸困难, 低氧血症,随着诊断的明确,家属不再要求积极治疗, 于入院后第3周死于呼吸衰竭 最终诊断 II型呼吸衰竭 肺部感染 肺恶性肿瘤? 非感染性血栓性心内膜炎 心功能IV级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心界扩大 心房纤颤 高血压III级 极高危层 临床症状的解释 患者的肺功能储备已经损失殆尽(高龄, 肿瘤, 心功能不全), 当出现感染时, 肺功能失代偿(喘憋) 随着CO2的蓄积, 出现中枢抑制(意识障碍, 呼吸减慢), 病情迅速恶化, 组织缺氧(Lac增高) 呼吸支持后, 缺氧状态纠正, 神经功能恢复, 但呼吸功能恢复很慢, 难以再建平衡. 随着病情的迁延, 最终不治 病例讨论 病例摘要 患者女性，80岁，因“心悸2天，突发喘憋1小时”于2011.9.25.19:00入抢； 现病史：2天前无诱因出现心悸，曾于外院予“丹参”治疗无效，1小时前突发喘憋，伴大汗，意识丧失，发病以来无明显胸痛、咳嗽，无恶心、呕吐。 既往史：冠心病、高血压