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合 理 选 择 抗 高 血 压 药 物 关注生活质量 北京医院心内科 季福绥 2009-10-10 高血压是全球第一位死亡危险因素 血压每升高20/10mmHg*心血管危险加倍 高血压是我国严重的公共卫生问题 75%中国高血压患者仍未接受治疗 中国高血压患者降压达标状况 2002年：总体达标率仅6% ，已接受治疗患者的达标率仅25% 近年来的大型临床研究均一致证实:  降压是减少心脑血管事件的硬道理 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 怎样选择抗高血压药改善生活质量? 合理选择抗高血压药物—强效降压 联 合 用 药 意 义 单药只使40-60%病人血压达标，联合治疗可达80%以上 单药只干预一种，联合治疗则干预多种升压机制 低剂量联合减少不良反应 不同峰效应的药物联合会延长降压时间 会加强对靶器官保护作用 联合用药降压疗效相加效应 联合用药副反应的抵消效应 联合用药原则 Cambridge AB/CD法则 ACEI A AIIA 抑制RAS活性 ? B ?-B ? C CCB 激发RAS活性 D 利尿剂 两药联合——A（或B）+C（或D） 三药联合——A+C+D 在多种降压药物联合治疗方案中，ARB/HCTZ是一种双赢的联合方案。HCTZ明显提高ARB的降压幅度和速度;ARB显著减少和减轻HCTZ的不良反应。 ASCOT-BPLA：络活喜组更好地降低血压 合理选择抗高血压药物--长效降压 诊室血压控制不代表24小时整体血压控制 清晨血压与靶器官损害和心脑血管事件密切相关 高血压患者的左室肥厚和心血管死亡率随清晨血压升高幅度的增大而显著升高 RAS抑制剂：抑制清晨血压.保护心血管 清晨RAS系统激活是清晨血压升高的重要机制 RAS抑制剂 阻断清晨血压升高 抑制组织RAS激活 抑制氧化应激 避免血管损伤 减少心血管疾病 ESH2009最新研究结果：以缬沙坦为基础的降压方案长效降压，持久控制24小时血压 钙拮抗剂的演化发展 类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放 络活喜:更持久降压 合理选择抗高血压药物—平稳降压 血压变异性反映血压波动的程度 18世纪 意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的 1969年 英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测，对血压的自发性波动有所了解 20世纪80年代 形成了血压变异性的概念 血压变异性的高低反映血压波动的程度 高血压程度加重，血压变异性增强 血压变异性增高心血管事件显著增加 286例患者随访3.3年，观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件发生率的影响 血压变异性强著加快动脉粥样硬化进展 血压变异性强，显著加快动脉粥样硬化进展 评价降压药物变异性的指标: T/P比值 T/P比值 降压药物前一剂量终末、下一剂量使用以前的血压降低值(谷效虑)与药物峰效应时测得的血压降低值的比值（均需安慰剂校正） FDA要求降压药物的谷效应至少保留峰效应的50%，即T/P比值应50% 评价降压药物变异性的指标: 平滑指数 血压测量方法 进行2次24小时动态血压监测，计算平均每小时的血压 治疗前 治疗中，末次给药时 计算方法 计算每小时血压较基线的改变值 计算上述每小时变化值的均值(DH)及其标准差(SD) 平滑指数越大(1)，降压越平稳 Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率 氨氯地平和缓降压，带来心血管获益 关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型 既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点 二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道 最新进展