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特种行业登记表 行政区域： 企业类别： 企业名称： 登记时间： 年 月 日 哈 尔 滨 市 公 安 局 制 企 业 基 本 情 况 性 质 辖区派出所 地 址 经营范围 联系电话 主管部门 法人代表（负责人）基本情况 姓 名 性 别 本人近期照片 （2寸） 身份证号码 家庭住址 无故意犯罪证明 派出所（公章） 年