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椎管内注射方法及药物选择在疼痛治疗中的应用 张国李 ? 椎管内注射包括 硬膜外 蛛网膜下腔 骶管腔阻滞 椎管内麻醉解剖 脊柱和椎管 四个生理弯曲 椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔 韧带 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓、脊膜和腔隙 脊髓下端成人L1椎体下缘、新生儿L3下缘 蛛网膜下腔终止S2水平（硬膜囊） 硬膜外腔：上止枕骨大孔，下至骶裂孔 硬膜下腔 脊神经 C8/T12/L5/S5/CO1，共31对 前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段为副交感传出） 后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副交感传入） 阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动 椎管内麻醉生理 脑脊液 成人120～150ml，脊蛛网膜下腔25～30ml pH7.35，比重1.003～1.009 压力侧卧70～170mmH2O，坐位200~300mmH2O 药物作用部位 腰麻直接作用脊神经根和脊髓表面 蛛网膜绒毛 椎旁阻滞 直接渗透 阻滞作用和麻醉平面 皮肤痛觉消失的范围 椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：膈神经（C3～5）未被阻滞即可保持基本通气 循环：低血压、心动过缓 其他：迷走神经亢进、胃肠蠕动增加、诱发恶心呕吐、尿潴留 蛛网膜下腔阻滞（spinal block） 分类 局麻药比重 麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到和高于T4为高平面 给药方式 腰脊椎穿刺术 椎间隙选择：L3～4 体位 直入法、侧入法 脊髓损伤： 脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为： (1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍； (2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍； (3)神经根损伤后感觉缺失仅限于 1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面， C〈 1Seg; 上T〈2Seg; 下T〈3Seg。 硬膜外阻滞（epidural block） 分类 硬膜外穿刺术 黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法 间隙选择、导管置入 常用药物 试验剂量 容积大 麻醉平面调节 局麻药容积 穿刺间隙、导管方向 注药方式 病人体质 骶管阻滞（caudal block） 骶管穿刺术 椎管内镇痛适应证和禁忌证 1 适应证： 2 禁忌证： ①不合作的小儿及精神病患者。②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。 椎管内镇痛的药物 阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一 1，阿片 2.??局麻药 3. 氯胺酮 4.?可乐定 5.?咪唑安定 硬膜外激素注射（ESI） 1953年Lievre等首先应用氢化可的松硬膜外注射治疗背痛和坐骨神经痛 ESI现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛，包括神经根病变、椎管狭窄、椎关节强直等 ESI治疗机理 : 病因 腰腿痛的原因各不相同，但神经根刺激是其共同特性 神经根病变引起疼痛的原因 部位无菌性炎症，在磷脂酶A2作用下前列腺素生成增加 增强背角神经元的反应性 中枢对疼痛的敏感性增加 ESI适应症 急性神经根痛 椎间盘突出 神经根新发病变加重的慢性腰背痛 ESI应用的共识 ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低 ESI应用的风险 避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射 如何有效实施ESI 正确地选择糖皮质激素的种类与剂量 注射的容积 给药次数 确定硬膜外间隙的方法 X线透视引导下操作——靶点注射 ESI操作方法 穿刺针的进针深度与硬膜外麻醉时一样 穿刺针应尽量放置在接近受损神经根的水平 穿刺针进入硬膜外间隙或注射药物时，患者可能出现症状短暂加重的情况 ESI注射剂量和用药方案 ESI理想的药物剂量与剂型尚未确定 临床最常用的ESI用药方案 糖皮质激素+局麻药 糖皮质激素+局麻药+生理盐水 糖皮质激素+局麻药+维生素+生理盐水（碱性） ESI操作步骤 先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能 5分钟内若