课件：CRR原理及其进展.ppt

CRRT的研究进展 ＡＲＦ患者开始肾脏替代治疗的时机及治疗方式的选择 ＡＤＱＩ（acute dialysis quality initiative,改善急性透析患者生存质量）对有关ＡＲＦ患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和剂量尚未达成共识。 如患者ＧＦＲ急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。 对于危重ＡＲＦ患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早”。 ＣＲＲＴ与间断血液透析（ＩＨＤ）相比，前者是否能更好地改善ＡＲＦ患者预后，目前尚无定论，但对于重症ＡＲＦ患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选ＣＲＲＴ治疗。 CRRT的研究进展 超滤剂量 重症ＡＲＦ患者连续性静－静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）超滤率达 ３５ ｍｌ／ｋｇ／ｈ（即高容量血液滤过）时，患者血液动力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下降，预后明显好于超滤率２０ ｍｌ／ｋｇ／ｈ时。 Kidney Int 1998；53（supple 66）：S182-S185。Bellomo R，et al。 CRRT的研究进展 血管通路 由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故不主张连续性动－静脉血液滤过（ＣＡＶＨ）治疗。 ＣＲＲＴ常用的静脉穿刺部位包括颈内、锁骨下及股静脉，选择穿刺部位时要考虑栓塞、感染的可能性、插管的难易程度及血流量。 颈内静脉插管栓塞发生率低于锁骨下静脉插管，股静脉插管感染的几率较大。研究表明，右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。 ＡＤＱＩ建议，将股静脉导管的尖端置于下腔静脉，锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处。 CRRT的研究进展 抗 凝 有些ＡＲＦ患者自身有抗凝物质或出血倾向，这些患者如ＣＲＲＴ治疗时间小于２４小时，可不用抗凝剂。具体使用何种抗凝剂要根据患者的情况及医师的经验。 ＡＤＱＩ建议肝素抗凝时应监测活化凝血时间（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ ）以减少发生出血的可能性。 有出血倾向的患者不应全身使用肝素或直接凝血酶抑制剂（重组水蛭素等）。 局部枸橼酸盐抗凝 凝血过程和血小板活化必须要Ca++的参与。 降低体外循环中的Ca++浓度能获得良好的抗凝效果，然后在体内循环中补充丢失的Ca++ ，对全身凝血系统无影响。 局部枸橼酸盐（regional citrate anticoagulation）螯合Ca++ ，发挥抗凝作用。 靶目标是使体外离子钙浓度=0.25mmol/L，滤器后ACT达200-250sec。 适应于有出血倾向的患者，治疗效果确切，血液净化效果好，并发症少，生物相容性好。 可能出现的副作用包括：高钠血症，代谢性碱中毒 肝功能不全和低氧血症者慎用，可以发生枸橼酸中毒，导致顽固性酸中毒和低钙血症。 Am J Kidney Dis 1999；33：e8。Meier-Kriesche HU，et al。 CRRT的研究进展 滤过膜的要求 选择ＣＲＲＴ滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性，如果提高膜对炎症因子的吸附能力，对sepsis患者可能更好。 ＡＤＱＩ目前没有使用何种膜的具体建议，但一致认为，应使用高通透性合成膜，并根据治疗方式的不同（如高容量血液滤过和缓慢的低效透析）选择不同滤器。 CRRT的研究进展 液体成份和补充方式 置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要，不建议使用高糖液体（可引起高血糖症）。 前稀释能够获得更高的超滤量，减少滤器凝血 已经存在乳酸酸中毒或肝功能障碍时不提倡使用乳酸盐。 使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血症和高血容量的可能，目前不提倡使用醋酸盐缓冲液 ＣＲＲＴ时可能引起患者体温降低，但ＡＤＱＩ没有明确建议是否需要处理。 CRRT的研究进展 挤压综合征 挤压综合症是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上，造成肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变为不可溶的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速急性肾功能衰竭的发展。 CRRT的研究进展 肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其他血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白，预防挤压综合征患者发生ARF。 挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行，以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿液。 积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血征也是非常重要的。 CRRT的研究进展 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。尽管乳