课件：CRR在ICU中的应用.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （二）柠檬酸钠 采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] （三）低分子量肝素 出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素 （四）前列腺素 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级] 具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。 （五）无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] 1.CRRT定义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策 治疗时机、模式和剂量 治疗指征 一是重症患者并发肾功能损害； 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 ㈠急性肾功能衰竭 1.治疗时机： “早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？ 推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据]。 ㈠急性肾功能衰竭 2.模式选择： 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级] 3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量 (2)CVVHDF治疗剂量 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议 推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h [B级] CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco Bellomo study. Lancet. july 00 显著差异 没有显著差异 （二）心脏手术后 心血管手术由于应用体外循环，会引起： 血流动力学的改变； 激活炎症因子； 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。 CRRT尤其是高容量血液滤过： 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应； 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30－40％的心脏手术后应用CRRT技术。 （三）顽固性心力衰竭 对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级] 血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组； [Ⅰ级] 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间 推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级] (其他) 四、全身炎症反应综合征 五、电解质紊乱：高钾血症、重度血钠异常 六、横纹肌溶解 CRRT中的监测指标 ㈠血流动力学 神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标， 血液动力学监测的理由：IHD负水治疗，可有低血压； ㈡体液量监测 CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响。RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。 ㈢凝血功能监测(APTT PLT) 应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检