课件：CRR的时机和剂量May.ppt

* * * 在血浆肌酐浓度低的状况下，即使些微的增加都对肾脏功能有显注的冲击 再者，这些结果显示些微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响 * Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，该研究结果被广泛承认。研究人员就早期开始对住院时间（LOS）、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。 * CRRT开始的时机对患者预后的影响 * CRRT的剂量通常适合于间歇性血液透析中使用的清除率测量值。我们在基本培训单元中已经学过，清除率是单位时间内能够从中完全清除某种物质的血液容量。在IHD时，使用尿素或肌酐进行测量，因为它们易于测量。出于这一目的，可以使用几种方法： Kt/V是根据尿素清除率、治疗持续时间和病人的液体容量来计算。 举例： K = 透析器尿素清除率- 300ml/min; T = 治疗时间- 3小时或180分钟; V = 病人的液体容量（用L表示）- 70kg X .60 = 42 L (K)t/V = 300ml (180mins) = 54,000ml 或54 L / 42 L = 1.2 ( 符合DOQI指南) 随着时间的推移，人们逐渐认识到这种计算方法的局限性，已经进行了一些调整使这种测量单位更加可靠。在某些情况下，临床医生使用PRU (尿素清除的百分比）作为量化清除率的一种简单方法。PRU通过治疗前和治疗后的尿素水平来测量。在CRRT时，这种测量被修改为使用输入管和回输管取样接头获取的尿素水平来计算。在CVVH或后稀释CVVHDF时，因为废液不会被输注到血液腔的溶液稀释，所以可以从废液样本中获取这一数值。在一些单位，这一数值提供了评估过滤器效率的一种方法（该数值的显著降低表示需要更换过滤器）。 直到2000年7月，Bellomo和Ronco进行了一项研究，探讨废液剂量对CRRT病人存活率的影响。 * Ronco和Bellomo的研究试图使用病人单位体重的总废液流速（即mL/kg/hr）来回答这一问题：“什么剂量对于ARF病人是足够的？” 。因此，也探讨废液剂量对病人结局的影响。 这张图表描述了这项研究的方法学。在492例病人中，425例被随机分到3个剂量组中：20ml/kg/hr、35ml/kg/hr和45ml/kg/hr。这项研究只进行对流式治疗。所有的置换液都在过滤器后输注，使用UFR测量剂量。其所依据的基本概念是，溶质的跨膜移动与UFR成比例。 * 这项研究的结果表明，接受更高超滤剂量的病人的存活率显著更高，35ml/kg/hr是最有效的剂量。 * 总之，这项研究的结果提示： 治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响 以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h） 与间歇性治疗相比，持续性治疗具有更有效的溶质清除、维持溶质平衡并且更易被ICU病人耐受 早期开始对结局有益 这一结果被越来越多的人们接受作为CRRT治疗剂量的金标准和成为将来关于剂量与存活的临床研究的基础。 * 在CVVH和CVVHDF组中，28天的生存率分别是39%和59%。因此，该患者人群中，CVVH（低剂量）组的生存率与多数文献报道的一致，而CVVHDF（高剂量）组的生存率明显高于通常的报道值。值得注意的是，这些结果与 Ronco 研究中低剂量(20 mL/kg/hr) 组和中等剂量(35 mL/kg/hr)组28天生存结果是几乎一致的。最后，另一项确定的发现是，在研究人群中，约有25%未能恢复肾功能——肾脏替代方式对研究结果没有显著影响。 对这些结果，有一种观点认为，弥散成分的加入是CVVHDF组中治疗效果的改善的原因。然而，更可能的原因是CVVHDF组中更高的总剂量（弥散+对流，由更高的废液率引起）所致。而且，值得强调的是，即使是在CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流。 * 这是最近由匹兹堡大学John Kellum博士进行的一项“meta分析”。在meta分析中，来自几项不同研究的数据被综合起来，得到了一个更明确的结果。（全部四项研究将在其它幻灯片上讨论。）实际上，meta分析表明，在各项研究中用高剂量治疗的患者的生存率比低剂量治疗的患者的生存率高两倍（即使包括了Bouman的负面研究）。 * After the positive results of the Ronco and Schiffl studies , the ATN Study was designed to assess further the potential relationship between dialysis dose and outcome in AKI. Pat