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第三章 胆系疾病 一、局部解剖与生理。 二、胆囊疾病。 三、胆道疾病。 四、阻塞性黄疸的鉴别诊断。 一、局部解剖与生理。 1 胆道系统解剖概要 胆道系统包括胆囊和胆管两大部分 图3-1 胆道系统解剖示意图 (1)胆囊 1)胆囊的位置及邻接关系 位于占上腹右肋弓部 图3-2 胆囊位置及邻接关系 ①胆总管；②胆囊管；③胆囊底；④肝右叶；⑤胆囊动脉；⑥右肝动脉；⑦左右肝动脉；⑧下腔静脉；⑨胃左动脉；⑩肝固有动脉；11胃十二指肠动脉；12门静脉主干 2)胆囊的形态： 梨状膜性囊，分底、体和颈三部分，长约5．7—8.0cm，直径2．0～3．5cm。胆囊有贮存胆汁的功用，容量约为30~50ml。 3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2mm，厚薄均匀一致。它由黏膜、肌层和外膜三层构成。 (2)胆管 1)左、右肝管 2)肝总管 3)胆总管 2胆囊正常超声图像 (1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。 图3-3 正常胆囊声像图 胆囊纵断面呈梨形，横断面呈卵圆形。正常胆囊的长度不大于10cm，直径小于3．5cm。 图3-4 正常左右肝管汇合部声像图特点 3胆总管正常声像图 正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示它的l～2级分支，其直径在2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。 肝总管和胆总管统称为肝外胆管。 肝外胆管的主要超声定位标志 图3-5 正常肝外胆管声像图 二、胆囊疾病 1 胆囊结石 胆囊结石的定义是胆囊内形成结石: 胆固醇 胆红素 钙 胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：①胆囊腔内出现随重力变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回声的形态可以有各种各样，一些直径在5mm左右的小结石可能呈薄片状或点线状。 图3-6 典型胆囊结石声像图 A．胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回声伴声影 B ．胆囊内多个结石胆囊多个强回声伴声影 ②由于团块状强回声吸收大量声能并形成折射效应，使其后方拖有长长的、干净的声影。 2特殊表现胆囊结石 (1)填满型结石：声像图主要表现有： ①胆囊失去正常的轮廓和形态； ②胆囊内胆汁无回声区明显减少或者已经消失； ③胆囊腔内充满团块状强回声并伴有比较宽大的声影。 “WES征”(胆壁结石声影三合征) 图3-7 填满型胆囊结石(wES征) 胆囊内可见强回声伴宽大声影 (2)泥沙样结石：在声像图上此类结石的团块状强回声很可能表现为小颗粒状或小斑片状强回声二种情况。 图3-8 填满型胆囊结石(WES征) 胆囊内可见强回声伴宽大声影 3胆囊炎 (1)胆结石性的胆囊炎 1)急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎是胆囊壁的急性炎症，95％由胆石阻塞胆囊管引起。 超声是急性结石性胆囊炎的首选检查法。 典型的声像图表现有：①胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大：正常人因胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更具有诊断意义(图3-9)。 图3-9 急性结石性胆囊炎 二维超声示：胆囊壁增厚，呈“双边征”，胆囊内可见多发强回声伴声影 2)慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的必然结果。 声像图表现:胆囊内存在团块状结石强回声，胆囊壁毛糙、增厚和有胆汁混浊的表现，或胆囊内发现碎屑状沉积物。 图3-10 急性坏疽性胆囊炎 二维超声显示：胆囊轮廓不规整，胆囊壁不规则增厚，且胆囊壁结构显示不清，胆囊内可见无声影不均质强回声(稠密胆汁)，以及伴声影强回声(结石) 4胆囊息肉 (1)胆囊息肉： 胆囊息肉主要包含以下几种病变类型： ①胆固醇息肉：约占60％； ②腺肌瘤：约占25％；③炎症性息肉：约占l0％；4腺瘤：约占4％；⑤其他：约占1％。但是，这些不同病变类型的声像图表现却有着相似的声像图特点：①团块状高回声突向胆囊腔，不伴声影且位置恒定；②病灶直径多在5～lOmm左右，体积比较小。 图3-8 胆囊息肉 二维超声显示：突入胆囊腔内团块状强回声，无明显声影 两点具有重要参考价值：一是病灶大小，一般良