分娩与剖宫产.pptVIP

产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局部麻醉药神经毒性的敏感性 产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局部麻醉药神经毒性的敏感性 1990s中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩对局部麻醉药的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多学者支持。此后相继出现很少量的大样本或临床、动物研究报道，不支持该观点，并认为有关分娩镇痛或剖宫产麻醉所致暂时性神经病学综合症(TNS)与CES的发生率与多种因素相关，局部麻醉药的神经毒性作用仅为其中因素之一，如排除其它因素，分娩镇痛或剖宫产麻醉后TNS与CES的发生率并不高于非妊娠或分娩者。目前尚无充分的病例或动物研究及大样本调查轻易对两种不同观念予以否定或肯定 全身麻醉复合方式的选择 全麻诱导中应用适宜剂量丙泊酚与新型吸入全麻药，由于琥珀胆碱的优缺点十分鲜明，尤其不易渗透胎盘屏障，加之代谢迅速，对胎儿及其娩出后的影响甚微，可考虑选用，但鉴于其缺点多建议以罗库溴铵予以替代 全身麻醉复合方式的选择 全麻维持以吸入麻醉药为主，吸入新型全麻药0.7～0.75MAC、辅助吸入50%氧化亚氮；如血压不稳定或抗伤害性刺激反应强度不够，可酌情辅以小剂量氯胺酮；肌松药的选择与全麻诱导相同，但注意硫酸镁及内环境紊乱对其阻滞效应的影响，应使用肌松监测仪予以监测 自然分娩和剖宫产镇痛 及麻醉与椎管内阻滞 自然分娩和剖宫产镇痛及麻醉与椎管内阻滞 概 述 全麻下行剖宫产术的优势不如椎管内阻滞麻醉，除非采用后者具有相对或绝对禁忌症。因而近几年国内外对在椎管内阻滞下行分娩镇痛或麻醉积累不少经验，剖宫产尤其急诊较选择全身麻醉所致死亡率明显下降，新生儿Apgar评分增加 持续硬膜外阻滞 应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及其术后镇痛的方法 穿刺点 L2-3、L3-4、L4-5 旁路法 试验剂量： 2%利多卡因3～5ml或0.5%布比卡因2ml 宫口开至≥5cm、VAS评分＞5  给予充足剂量(top up)的低浓度局部麻醉药15～20ml 根据需要予以维持镇痛剂量 为加快起效时间，可在局部麻醉药中加入碳酸氢钠 与芬太尼或舒芬太尼复合，以加强分娩镇痛效果 分娩室充足剂量的局部麻醉药41.5%为0.25%～0.5%的布比卡因，12.5%、7%为与其相同浓度的左旋布比卡因及罗哌卡因，11.5%为布比卡因/利多卡因混和液 应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及其术后镇痛的方法 入手术室后延续硬膜外阻滞局部麻醉药用药方法与种类基本同分娩室，但药物浓度稍高于分娩室，多 选择0.5%布比卡因？ 阻滞平面调控至T5～S5方可满足剖宫产手术需要 术后镇痛采用常规方法 应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及 其术后镇痛的方法 据254例产妇在硬膜外阻滞下行分娩镇痛延续至剖宫产及其术后镇痛报道，在分娩室中仅有12.5%的产妇给予试验剂量，给予充足剂量前已转入手术室；68%在分娩室即注入充足剂量；30%进入手术室延续硬膜外阻滞 应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点 应用于分娩镇痛及延续至剖宫  产及其术后镇痛的优缺点 其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实 应用于分娩镇痛及延续至剖宫  产及其术后镇痛的优缺点 缺 点 ①局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应 ②如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停 ③起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要 应用于分娩镇痛及延续至剖宫  产及其术后镇痛的优缺点 缺 点 ④可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5～S5致镇痛