附件1承诺书第六师五家渠市卫生局-.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 承诺书 第六师五家渠市卫生局： 我单位为申请医疗广告证明所提供的材料均真实、可靠；并将按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告；遵守相关法律、法规的规定。如有不实和违反之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名： 承诺单位：(盖章) 年 月 日 附件2： 法人委托代理书 第六师五家渠市卫生局： 现我单位委托 代理办理医疗广告审查证明相关事宜。 特此证明。 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 附件3： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 (1-1) 附件4： 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医疗机构情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、影视、广播广告需提交镜头脚本和广播光盘各两张及纸制样件文稿。 2、平面广告提供纸制页面样件文稿。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、内容、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。