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肿瘤随访表
姓名：_____________
身份证号(18位)：
性别：□男￡女
婚姻：￡已婚￡未婚￡丧偶￡离婚
现住址：_____省_____市_____镇_____村委_____村_____号
联系人：_____________联系电话：_____________
诊断：
*生存状态：￡存活￡死亡￡失访￡拒访￡搬迁￡失联￡查无此人￡其他（请注明）_____________。
*生存：已知存活日期：_____________。
*治疗
情况
￡治疗
治疗项目:￡手术治疗；?￡放射治疗；?￡化学治疗；?￡内分泌治疗；?￡靶向治疗；?￡免疫治疗；￡其他(手工注明)__________；￡不明。
￡未治疗
￡不明
*治疗医院：_____________。门诊号/就诊卡号_____________。病案号/
病历号/住院号_____________。
死亡
*已知死亡日期_____________。
*死亡原因(ICD-10)：_______________
*死亡原因分类:￡肿瘤；￡非肿瘤；
*死亡地点:￡不详；￡医疗卫生机构；?￡来院途中；￡家中；￡养老服务机构；￡其他场所。
*确认肿瘤：□确认均为肿瘤□发现确认非肿瘤
*随访日期：□□□□年□□月□□日随访人_______________。
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