砼配合比委托单样表.docVIP

（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段 工程地点 荆州市公安县毛家港镇 委托单位 湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 建设单位 湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室 监理单位 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证单位（盖章） 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证人（签字） 送样人（签字） 样品来源 见证取样 委托日期 年 月 日 联系电话 检验编号 水