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附件5
省直单位在职职工第五期
医疗互助活动补助金申请表
参加互助活动时间：自2014年 1月
编号：358 所在工会名称：中科院福建物构所工会 本期缴费金额标准：单份√□双份□
申
请
人
情
况
姓名： 性别： 身份证号：
行政职务（职称）
工会职务
疾病
名称：
确诊
医院：
医院
等级：
确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时
住院天数
住址：
联系电话：
申请人银行帐号： 开户行名称：
委
托
书
我自愿委托 中科院福建物构所 工会 胡祖树 同志为我申请职工医疗互助活动补助（慰问）金。
委托人签章：
年 月 日
所在工会工作人员姓名： 胡祖树 联系电话位
工会
意见
工会主席（签章）：
年 月 日
医疗互助活动中心意 见
初核（经办）：
审核（医学）：
签名：
重大疾病医疗补助金
住院医疗补助金
因病死亡慰问金
突发疾病致突然死亡慰问金
合计（大写）
元
元
元
元
元
复核（财务）：
主任意见：
主席意见：
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