高风险技术操作人员审批程序.总结.docVIP

????? 遵义市中医院高风险技术操作人员资格审批程序 1.医院医疗技术管理委员会负责对全院高风险医疗技术操作人员进行操作资格审批。审批内容包括各项申报技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。 2.委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织临床高风险操作医师资质的审定，协调制定医疗技术分类及医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核执行科室监督执行情况。 3.本制度所指的高风险技术操作人员应包括：临床实施二级以上手术、麻醉、介入、腔镜等有高风险因素的技术操作人员。 4.医师资质准入范围和标准： （1）临床从事高风险技术操作的医师必须是本专业高年资主治医师以上的医师；必须在本院取得合法的执业资格；外科系统医师从事临床手术的，严格按照医院手术分级管理制度操作与自身职称和资格相应的手术权限，严禁越级操作 （2）特殊情况下的审批标准 A因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质； B外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行； C拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 5.手术医师资格准入审核程序 （1）临床高风险医疗技术操作人员在高风险诊疗技术前，需填写《高风险医疗技术操作人员资格审批表》（附件1），经科主任签字后报医务科，由医教科进行初步审核后上报医院医疗技术管理委员会. （2）医疗技术管理委员组织相应专家根据审批表，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，认定其操作资格，由专家组组长签字确认。 （3）审定后的《高风险医疗技术操作人员资格审批表》下发科室，并同时备份医教科留存。 6.高风险技术操作人员资质准入管理制度 （1）各科主任负责监督临床高风险技术操作的实施，安排临床技术操作或手术时应按手术准入制安排手术人员，临床手术由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。如果科室负责技术操作的医师未取得资格允许，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其资质。若发生同类手术或技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 （2）医院每3年调整一次手术分级标准，每1年对手术医师资质认定1次。医教科定期对从事高风险临床操作医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送相关科室。 （3）特殊情况的处理 A急诊手术或非获批诊疗技术项目时值班医师资质不够，若病情紧急，在可以保证患者医疗安全的前提下，可以超越被审定的手术范围和技术资质，应在准备手术或技术操作的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术或临床诊疗技术操作。 B由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者或诊疗技术操作者，本院医师担任第一助手，并完成一定操作量的基础上方可申请相应手术或技术造作的资质准入。 C脑病内科、心病内科、肝病脾胃病内科，肺病内科，放射科等相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。 附件1：遵义市中医院高风险技术操作人员资格准入审批表 附件2：遵义市中医院手术分级标准 附件1： 高风险技术操作人员资格准入审批表 姓名 年龄 学历 职称 科室 工作时间 申请时间 原准入资格 病种 拟申请准入资格 项目 等级 等级 申请理由： 申请人： 科室讨论意见： 科主任： 管理委员会审核： 专家组长： 附件2： 遵义市中医院手术分级标准 按国家卫生部中医药管理局制定的《医院管理评价指南（试行）》的要求，医院必须手术分级管理，为了加强我院医疗质量管理, 促进医院管理走向规范化、制度化、标准化,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,根据我院医疗具体情况,在临床科室讨论的基础上,制定出《手术分级试行标准》。请各临床科室严格要求按此标准试行。并及时反馈试行情况，以便进一步完善。 一、实行科主任负责制,各科 手术分级标准及承担手术医师级别的界定由科主任集体讨论确认。 二、该手术分级标准是指通常状态下的原则性要求。由于胜任某级别手术的能力与医师所受的训练程度密切相关,故各科在安排手术时,科主任应根据每位医师的培训情况做出调整。只有在上级医师的批准及指导下,在保障医疗质量安全的前提下,下级医师才能越级进行部分手术。 术前谈话及签署手术知情同意书须由主治医师或以上级别医师进行。患者病情较重或手术难度较大者,主刀者必须参加术前谈话,并做好相关记录。 四、重大疑难手术或新开展的手术必须征得患者本人或家属(被授权