中风临床常见伴发症状的处理 .pptVIP

中风临床常见伴随症状的处理 华山医院神经内科 赵重波 中风病人的常见伴随症状 高血压 颅高压 高血糖 发热 上消化道出血 顽固性呃逆 精神异常 癫痫发作 高血压 大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血 压增高与以下原因有关： 以前存在的高血压 疼痛 恶心 呕吐 颅内压增高 意识障碍 焦虑 中风的应激 急性期高血压处理原则 脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压２０％左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极 在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要 既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg 急性期高血压处理原则 当血压高于200／110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变 降血压药物选择：以使用ACEI和?受体阻断剂为主 口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg 静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mg i.v., 乌拉地尔　10-50mg i.v, 或者使用可乐宁0.15-0.3mg i.v. 当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠 几种注射用降压药物的比较 中风急性期降压的循证医学 综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病2周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。 The Cochrane Library, Issue 1, 2002 JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示 在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率 高血压分级 JNC-7高血压分级 常用降压药物 药物的联合应用 ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药 钙拮抗剂与β-阻滞剂 ACE-I与钙拮抗剂 利尿药与β-阻滞剂 α-阻滞剂与β阻滞剂 利尿药与钙拮抗剂 常用口服降压药 常用口服降压药 颅高压 脑水肿发生在卒中后24-48小时 不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压： 意识障碍渐加重 血管主干闭塞，引起大面积梗死 影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形 脑出血 小脑梗死 颅高压的处理原则 一般处理 控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症 控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态 避免使用低渗溶液 抬高头位 颅高压的处理原则 急性干预处理 立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml 速尿40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴 必要时通过导管脑室内引流减压 严重高颅压可以考虑外科减压治疗 激素使用不予推荐 高血糖 发生高血糖的原因 原已存在的糖尿病加重 应激性高血糖 治疗原则 低糖补液 纠正高血糖 及时应用胰岛素 胰岛素的使用 依血糖水平衡量胰岛素剂量 空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl （14mmol/L） ──全日总胰岛素剂量20~30单位，分三餐前注射於皮下 空腹血糖介於200~300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl──全日总胰岛素剂量30~40单位，分三餐前注射於皮下 而胰岛素剂量的分配，要早餐前中餐前晚餐前，以免夜间发生低血糖。 发热 发热在中风后最初几小时内较为少见 中风病人发热原因： 吸入性肺炎或心内膜炎 下丘脑体温调定中枢继发性损害 中枢性高热的特点： 持续39-40度的高热 躯干皮肤温度高而肢体温度不高 不出汗 解热镇痛药物不能降温 无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象 发热的处理原则 感染性发热 针对病因，合理使用抗菌素 解热镇痛剂，辅以物理降温 中枢性发热 物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴 在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁 上消化道出血 脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现 通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有： 下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多 交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏 迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高 治疗中使用激素 上消化道出血量的估计 成人每