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南阳卧龙医院
住院病历书写质量考评标准表（西医）
病历项目
病历书写质量标准与考评记分
扣分
一般项目
（2.5分）
科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或详细家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期及时间、病史采集日期及时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详细地址及电话（0.1分/项），药物过敏（0.5分）。
主诉
（2分）
⑴．主诉字数超过20个字或未导出第一诊断（2分）。
⑵．主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某项
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