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医务人员意外职业暴露 报告卡 ? 姓名：??????? 性别：??????? 年龄：??????? 科室： 联系电话：??? ?职业： 医生 护士 护理员 保洁员 检验人员?? 其他人员 其他既往传染病史：???????? 免疫情况：疫苗注射 是（?? ）否（?? ），种类（????????????????? ） 暴露时间： 年??? 月??? 日（ 时 分 —— 时 分） 暴露地点： 治疗室 病房 其它（ ） 暴露方式： 锐器伤（损伤程度：轻、中、重） 破损皮肤或粘膜接触刺伤器具： 针头 缝合针 刀片 剪刀 玻璃 其他 暴露或刺伤具体部位： 暴露源（病人）情况：姓名???????? 性别?????? 年龄 科室?????????? 住院号????????? 门急诊病人暴露源（病人） 疾病情况：无传染病 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 不清楚暴露源：血液 体液 分泌物 排泄物 含有体液/血液的医疗器械/物品 暴露经过： 紧急处理情况： 冲洗 挤血 局部消毒 未处理暴露 级别评定（只限HIV暴露）：一级 二级 三级 预防措施及处理意见：