90附件.医联体建设项目申报表.doc

16 - 编号： 石景山区卫生计生委 医联体建设项目申报表 项目名称 申报人（签字） 工作单位（盖章） 详细地址 联系电话 电子邮箱 申请日期 基本情况 研究课题 名称 项目类型 （ ）重点攻关项目 （ ）基层普及项目 申请经费金额（万元） 起止年月 承担 单位 单位名称 地址 课题组主要成员 姓名 所在单位 学位 科室、职称 身份证号 组内职责 二、负责人基本信息 1、项目申报人基本信息 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专 业年限 联系电话 电子邮件 主要业务经历及工作成就： 近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著情况： 2、合作机构项目负责人（如有多个机构合作，可加表格） 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专 业年限 联系电话 电子邮件 主要业务经历： 近三年参加科研项目、获奖成果、专利、发表论著情况： 三、研究目标、设计方案 1、拟解决的问题及研究目标 2、研究背景、内容、研究方法、技术路线、设计方案 3、课题特色、申报机构优势、创新点、可行性、可产出成果、可推广性分析 四、实施计划、考核指标 时间安排 研究内容（分期目标） 考核目标 经费预算 五、经费预算分类细目 序号 预算细目 经费预算（元） 备注 合计 六、本课题相关的我市、国内、国外研究进展背景材料(开展情况、先进经验、存在的问题和拟解决方法) 七、申请单位意见 主申请单位意见 单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 合作单位意见 单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 合作单位意见 单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 （如有多个合作单位，可加表格） 八、区卫生计生委审核意见 审核意见 单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 北京市石景山区卫生和计划生育委员会 2017年12月29日印发