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倾听患者的声音 患者姓名 汤某某 年龄 74 医疗诊断 上消化道出血，低血容量性休克 入院天数 2 主要症状、体征 黑便3次，约500g，伴全身湿冷 收集人姓名、班级 1105朱美卿 实 录 内 容 患者12月20日下午15点左右，被家人发现全身湿冷，腹部不适，无恶心呕吐，送至五院体检。血常规提示白细胞升高，血淀粉酶、腹部平片及B超未见异常。于20号下午17：18转至我院（二院）急诊。 病人急诊入院，测量血压129/74mmHg、心率108次/分、氧饱和度100%。询问病史：患者高血压史3年，常服厄贝沙坦治疗，血压控制良好，有脑梗死病史一年，长期服用阿司匹林肠溶片及脑安胶囊，平时神志朦胧，生活不能自理。并告知指导老师。指导老师建立静脉通路，留取血液标本，并配合医生做检查。观察病人，病人手捂着肚子，家属与护理人员说病人腹部不适，在老师的指导下告知病人禁食禁水。病人主诉湿冷，在柜子中取出盖被给病人盖好，并随时观察病情及生命体征的变化。 遵医嘱进行腹部超声，指导老师要求我陪同，并指导我观察生命体征、面部表情、腹痛进展情况等。腹部超声等待时家属及病人比较紧张，急于了解病情。为消除紧张心理，告知家属病人的主治医生且令需要其耐心等待，结果还没有出来。检查时，发现病人大小便失禁，颜色呈黄色，告知检查医生。腹部超声结果为肝囊肿。 医生考虑为腹痛待查，将病人送至观察室观察。在观察室给予“头孢呋辛+奥硝唑、奥美拉唑、奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶”等对症治疗。患者家属询问药物的作用，在询问指导老师之后告知药物主要的作用为消炎，止痛、凝血等，并告知家属药物的注意事项，使其解除紧张焦虑的情绪。 在观察室，患者解褐色大便两次，量约250g，全身湿冷好转。21日下午21:30，患者主诉全身湿冷，家属说今日大便的颜色呈黑色，护理人员观察大便性状为黑色薄油样大便，测量血压90/70，告知医生进行处理。 复查血常规，血红蛋白较前下降，大便隐血3+，医生诊断为“上消化道出血 低血容量性休克”转送至EICU进一步治疗。 完成日期：2016年1月3日 上消化道出血病人的护理