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机械通气的临床思维 复旦大学中山医院肺科 朱蕾 机械通气的作用 改善通气？ 改善换气？ 缓解呼吸肌疲劳？ 改善呼吸道分泌物引流？ 机械通气副作用 诱发肺损伤？ 增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？ 机械通气的目的 改善气体交换？ 维持生命，为原发病的治疗提供时机？ 正常肺通气 P－V曲线 陡直段的特性 压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 高位平坦段的特性 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气 UIP的位置 跨肺压 35～50cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的85～90％ 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg UIP的意义 人工气道机械通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩机械通气 是否显著增加动态死腔的转折点 是否容易漏气的转折点 是否胃涨气的转折点 限制机械通气平台压的最高点 正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=5000×40%=2000ml UIP=5000×90%=4500ml UIP-FRC=2500ml 正常肺P-V曲线的特点 两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP=3~5cmH2O 阻塞性肺疾病通气 COPD 病理改变的主要特点 肺组织过度充气 气道陷闭 COPD P－V曲线 COPD高位拐点的特点 压力不变 容积增大 COPD呼吸衰竭患者FRC的特点 容积67%TLC 存在PEEPi 气道阻力显著增加 COPD P-V曲线的特点 两段一点 陡直段的容积显著减小 存在PEEPi Asthma病理改变的主要特点 肺组织过度充气 气道阻塞 Asthma P－V曲线 Asthma 高位拐点的特点 压力不变 容积不变 Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点 容积67%TLC 存在高水平PEEPi 气道阻力显著增加 Asthma P-V曲线的特点 两段一点 陡直段的容积显著减小 存在较高PEEPi 气道陷闭或阻塞的效应 肺泡内压分布不均 肺泡内气体分布不均 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 人机同步不良 正常人自主呼吸的同步 气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步 健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位) 胸腔压力下降1.5cmH2O 肺泡压力下降1cmH2O 气道压力下降0.5cmH2O 气流阻塞患者自主呼吸时的同步 气流的产生明显落后于胸腔负压的下降 气道阻塞时自主呼吸的压力变化 (PEEPi5 cmH2O) 胸腔压力下降15cmH2O 肺泡压力下降10cmH2O 气道压力下降5cmH2O 呼吸肌做功增加人机同步不良 正常：PEEPi＝0 额外呼吸功＝0 额外同步时间＝0 陷闭或阻塞：PEEPi 0 额外呼吸功0 额外同步时间0 PEEPi的产生机制和处理 气道陷闭 气道阻塞 改善手段－对抗陷闭 选择PEEP?PEEPi PEEP＝PEEPi 额外呼吸功＝0 额外同步时间＝0 不增加肺组织过度充气 避免用力呼气 延迟陷闭时间 改善手段－减轻阻塞 增加PEEP＝增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺过度充气 降低PEEPi 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 降低呼吸功和改善同步 改善肺过度充气 避免呼气用力 避免气道进一步受压缩窄 COPD患者PEEPi形成的机理 气道陷闭50%~85% 气道阻塞15％~50% COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积 TLC=5500ml FRC5500×67%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者仅300~400ml COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则 两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始改变呼吸形式 稳定后PEEP对抗 PEEPi的50~85% 重症哮喘的机械通气特点 两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300～400ml以下 控制高压 FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi