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门诊日志登记簿 登记总人数 人 本市内人数 人 本市外人数 人 外省/市人数 人 查出传染病 病种 种 查出传染病数 人 漏/迟报传染病数 人 报告传染病数量及日期 人 报卡者 自查者 自查日期 科 别： 时 间： 至 就诊日期 姓 名 患儿家长姓名 性别 年龄 职业 家 庭 住 址（电话） 发病日期 初诊 复诊 主 要 症 状 初步诊断 处 理 疫情报告 备注 XX县 年 月门诊日志登记表 1、儿童就诊写出家长姓名，2、初复诊请打“√”