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自杀、自伤危险评估量表
自杀、自伤危险评估量表
病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号
项目
分值
① 既往自杀、自伤（或企图自杀）史
5
3
② 情绪低落，表现紧张、无助、无望、经常哭泣
1
③ 有将自己隔离的行为
1
④ 有负罪感、被迫害、被折磨或被惩罚的想法或言论
1
⑤ 常谈论死亡与自杀
1
⑥ 长时间的抑郁后突然无理由的很开心
1
得分
护理措施：①专人护理②定时巡视③严格交接班④心理护理⑤安全教育⑥环境及危险物品管理⑦必要时使用约束带
既往自杀、自伤行为5分；既往自杀企图3分；
评分≤2分为低度危险； 3-4分为中度危险； ≥5分为高度危险；
凡分值≥1分均应严格交接，重点防范；评分≥3分，应每周评估一次；评分＞5分应每天评估一次。
动态评估及追踪
时 间
风险
项目
评分
风险评估或转归（好转/无变化/恶化/再次发生）说明
护理措施
备 注
签 名
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