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头晕1天，意识不清3小时 河北省民政总医院 赵海英 病历摘要 2010-3-10，09:00 患者，女，69岁，主因头晕1天、意识不清3小时第一次住院。 查体：BP177/102mmHg，中度昏迷，双侧瞳孔3mm，光反射迟钝，压眶刺激四肢稍有活动，双肺呼吸音粗，右侧巴氏征阳性，左侧可疑。 颅脑CT：右侧侧脑室前角腔梗，脑萎缩。 2010-3-9CT 2010-3-10CT 问题 入院诊断？ 为什么意识障碍如此严重？ 进一步检查？ 病例分析 病史特点： 1.女，69岁，发病急、病程短； 2.主因头晕1天、意识不清3小时住院。 3.既往史不详？ 4.查体：BP177/102mmHg，中度昏迷，双侧瞳孔3mm，光反射迟钝，压眶刺激四肢稍有活动，双肺呼吸音粗，右侧巴氏征阳性，左侧可疑。 5.颅脑CT：右侧侧脑室前角腔梗，脑萎缩 病例分析 定位诊断： 1.中度昏迷+右侧巴氏征阳性+左侧巴氏征可疑。 2.首先考虑脑干病变，但是颅脑CT正常—CT对于脑干病变显示不清？---颅脑MRI检查。 3.其次考虑双侧大脑半球病变，但是双侧大脑半球同时病变非常罕见，再有颅脑CT也不支持！ 病例分析 4.二元论： 是否合并低血糖? 电解质紊乱? 感染? 中毒等？ 入院诊断 意识不清原因待诊？ 1.继发性癫痫？ 2.脑梗死？ 3.电解质紊乱？ 4.肺部感染？ 入院治疗经过 入院后给予脱水降颅压、抗血小板、保护胃粘膜、改善脑循环等综合治疗。 急查电解质示氯63mmol/L、钠100mmol/L、钾6.2mmol/L。急给予纠正电解质治疗。 进一步检查结果 头颅MR+增强示：多发脑梗塞； 肺CT示双肺炎症、双侧胸腔少量积液； 腹部超声肝胆胰脾肾未见明显异常、子宫体萎缩； 空腹血糖10.4mmol/L、餐后2小时血糖11.6mmol/L。 2010-3-12MR T1 2010-3-12MR T2 2010-3-12 MR,FLAIR 治疗经过 考虑患者为2型糖尿病。 经抗感染、纠正电解质等治疗患者病情明显好转，但患者反复出现低钠、低氯。 住院27天，氯90mmol/L、钠127mmol/L，病情好转出院。 问题 反复出现低钠、低氯的原因？ 2010-3-14MR增强扫描 是肿瘤吗？ 2010-3-29 CT 问题 1、诊断? 2、鉴别诊断？ 3、有无颅内肿瘤？ 4、有误诊吗？ 5. 进一步检查什么？ 2010-4-8第二次住院 主因恶心、呕吐、意识不清1天再次住院。 入院查氯80mmol/L、钠116mmol/L、钾4.6mmol/L。 给予纠正电解质治疗好转。 出院诊断 仍考虑患者有恶性肿瘤可能。 4-13日给予ECT检查示：全身多处骨代谢增强，椎体明显。诊断恶性肿瘤广泛骨转移。 颅脑CT:脑梗死恢复期。 2010-4-8CT显示：脑梗死恢复期 知识拓展：低钠血症 低钠血症指血清钠135毫摩尔/升。总钠量可减少、正常或增多。 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，钠与水二者是紧密联系相互依赖的。血钠浓度降低，一般情况下血浆的渗透压也降低，故低钠血症又称低钠性低渗综合征。包括： 1.缺钠性低钠血症 2.稀释性低钠血症 3.转移性低钠血症 4.特发性低钠血症： 知识拓展：低钠血症 （一）缺钠性低钠血症 1、失钠伴有失水，但通过水分的摄入或机体的代偿，使失盐大于失水，因此失钠性低钠血症属于低渗性 。 2、常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失，大量出汗，严重烧伤大量渗液，抽放胸水、腹水，肾功能障碍，肾上腺皮质功能减退，ADH（抗利尿激素）分泌异常综合征，糖尿病酸中毒，利尿剂的大量应用等。 知识拓展：低钠血症 （二）稀释性低钠血症 1、指体内水分潴留过多，总体水量过多，体内钠的总量不变或稍有增加，由于血液稀释而表现低钠血症，此亦属低渗性。 2、常见于精神性烦渴，患者大量饮水，肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病、恶性肿瘤、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激，使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等。 知识拓展：低钠血症 （三）转移性低钠血症 1、少见，机体缺钾时，钠从细胞外转移入细胞内。特点是总体钠正常，细胞内钠增多，血清钠减少。 2、常见于充血性心力衰竭，肝硬化失偿期，肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。此种低钠血症多为渐进性，常可在一定的低渗状态下维持新的平衡。患者常合并低血钾，低蛋白血症，尿量不多，尿钠常20mmol/L，尿钾高，尿相对密度高。 知识拓展：低钠血症 （四）特发性低钠血症 机理不太清楚 。 主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核、恶性肿瘤、恶病质、营养不良等。 问题 恶性肿瘤解释了低钠血症; 然而，左侧